根管治療,簡單的說其實(shí)就是把感染的牙髓組織摘除干凈,消炎后用一種充填材料將根管嚴(yán)密充填,防止再感染的一種治療牙痛的常規(guī)方法。
完整的治療過程包括有:
1.去除齲壞組織開髓(也就是人們說的鉆牙)
2.去除牙髓組織(拔髓,也就是人們常說的抽神經(jīng))
3.根管預(yù)備即擴(kuò)大根管。
4.根管消毒(即消炎)。
5.根管充填。
6.烤瓷冠或者嵌體冠恢復(fù)牙齒的形態(tài)及功能。
隨著時(shí)代的發(fā)展,技術(shù)的進(jìn)步,人們的意識也逐漸增強(qiáng),很多人都不愿意拔牙,那么有些以前認(rèn)為本該拔掉的牙齒通過有效的根管治療也可以挽救下來。但根管治療后的牙齒牙髓組織已被清除,沒有營養(yǎng)(神經(jīng)血管)的供應(yīng),使得牙齒變脆而失去彈性,而且根管治療的牙齒通常都是腐爛的很大,若不適當(dāng)?shù)募右员Wo(hù),極易發(fā)生斷裂,因此在根管治療后很有必要加樁加強(qiáng)牙齒的結(jié)構(gòu),并行牙冠保護(hù),恢復(fù)咬合功能。臨床上根管治療的成功率在90%以上,是目前保存患牙的最好治療方法。
現(xiàn)代口腔標(biāo)準(zhǔn)根管治療流程:
術(shù)前片(治療前知道齲壞的程度,根管的走向)
1. 開髓
》麻醉下去腐開髓,一定要確保無痛(打麻藥小技巧:先涂表面,多涂幾遍,待表面稍麻,然后再注射必蘭麻,這樣減輕患者注射時(shí)的疼痛)。
》熟記開髓解剖位置(開髓孔不宜過大,也不能過小,揭全髓室頂暴露全部根管口,建立直線通道)
》該去的去干凈該補(bǔ)的補(bǔ)起來(腐質(zhì)去干凈,假壁做起來)
開髓決定難易
開髓與髓腔的大小有關(guān)與根管口無關(guān)
注(我個(gè)人喜歡麻醉下開髓直接拔髓,不用失活,這樣可以減少二次就診拔髓的時(shí)間,而且術(shù)后疼痛也少,無痛擁有更多患者)
2.根管預(yù)備
》探查根管,初步疏通。
》 工作長度的確定。
》 逐步后退法預(yù)備。
》 逐步深入法預(yù)備。
根管口探針
常用的手?jǐn)U
兩臺(tái)進(jìn)口的根測(準(zhǔn)確的長度是成功預(yù)備的關(guān)鍵)
登士柏的機(jī)擴(kuò)馬達(dá)
EDTA根管潤滑劑
特殊情況可以插針拍片確定工作長度(一般我比較相信根測)
根管預(yù)備的常規(guī)方法:
逐步后退法
l 1.根尖區(qū)預(yù)備:首先要探查和確定根尖狹窄處。采用細(xì)小的不銹鋼銼(08#、10#、15#),0.02錐度,預(yù)彎后往返旋轉(zhuǎn) 2-3次,然后提出;清潔后重復(fù)往返旋轉(zhuǎn),直到預(yù)彎的銼插到工作長度。假設(shè)初銼為10#,根尖預(yù)備順序?yàn)?0#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#,主銼預(yù)備到25#。
l 2.逐步后退預(yù)備:當(dāng)根尖區(qū)預(yù)備完成后,每增大一號銼,插入根管的長度減少1 mm。主銼小于60#,一般做4 mm的后退預(yù)備;主銼大于60#,則后退擴(kuò)大2#。逐步后退時(shí),每次都要用主銼插入到工作長度,維持根管通暢。
l 3.根管冠部2/3的預(yù)備:采用G鉆(1-6#)做冠部2/3的預(yù)備。
l 4.根管壁的再修整:用預(yù)彎的主銼達(dá)到工作長度,插入和提出根管,銼平根管壁上的臺(tái)階,使根管壁光滑,并保持根尖區(qū)的形態(tài)。
逐步后退法是最常用的根管預(yù)備方法,安全有效,優(yōu)點(diǎn)很多。但有以下缺點(diǎn):銼易被卡??;整個(gè)銼的切割面均工作,較費(fèi)力;根尖區(qū)易有大量的碎屑堆積,造成根尖部堵塞,或?qū)⑺樾纪瞥龈饪?;預(yù)備后可能造成根管變直、形成臺(tái)階或喪失工作長度。
逐步深入法
l 1.冠部預(yù)備:用裂鉆打開髓腔,形成無阻力進(jìn)入根管口的直線通道。充分沖洗后用08#、10#銼探查根管,用H或K銼15#、20#、25#,預(yù)備根管到16—18 mm,或遇到阻力處,或彎曲部以上。然后用G鉆預(yù)備。一般來說,Gl﹟進(jìn)入根管16-17mm;G2#14-16 mm,G3#11—13 mm,逐漸后退2-3mm;G4#進(jìn)入根管口下2-3 mm;G5#、G6#僅做根管口以上部分預(yù)備,便于髓腔與根管口形成直線通道。G鉆進(jìn)入根管的深度取決于根管的解剖形態(tài)和彎曲度;臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前X線片及根管探查情況決定根管的預(yù)備方法。
l 2.工作長度的測定,根尖區(qū)預(yù)備和根管壁再修整的方法與逐步后退法相同。
逐步深入法在銼進(jìn)入根尖1/3之前,已去除大部分的牙髓、細(xì)菌和碎屑等;能獲得良好的進(jìn)入根尖1/3的直線通道;避免冠部2/3的牙本質(zhì)的阻力,減少根尖部碎屑的堆積;沖洗器和沖洗液能進(jìn)入更深;減少工作長度的喪失。但也存在一些問題:不注意或過度預(yù)備會(huì)造成臺(tái)階,或牙根中部的穿孔;細(xì)小或閉鎖根管應(yīng)先做初始預(yù)備才能用逐步深入法;術(shù)前X線片要仔細(xì)研究,以防過度預(yù)備或根管壁側(cè)穿。
我在臨床中一般用第二中方法較多,手?jǐn)U機(jī)擴(kuò)配合使用,髓開好之后,探查根管,看看有幾個(gè)根管,確定根管之后根上三分之一初步疏通,感覺有無阻力,倘若通暢,開始根上三分之一端的預(yù)備,用SX機(jī)擴(kuò),預(yù)備好之后,開始測長度,長度確定好后,S1,S2,F1,F2依次逐步深入法預(yù)備 ,很快就整個(gè)預(yù)備結(jié)束,最后再返回來測一次長度,長度準(zhǔn)確,次氯酸鈉反復(fù)沖洗,干燥,準(zhǔn)備試尖根充。
注(機(jī)擴(kuò)必須在EDTA潤滑下操作,切勿干燥加壓預(yù)備,中重度彎曲根管可以手?jǐn)U疏通好在使用機(jī)擴(kuò)預(yù)備)
好的設(shè)備,好的方法,標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化預(yù)備,定能做好根管預(yù)備,有效的預(yù)備,為下一步根管充填做好準(zhǔn)備。
3. 根管充填
》冷充測壓
》熱牙膠充填
充填材料
拍片系統(tǒng)(沒有數(shù)碼傳感器,至少有一個(gè)拍小片的來檢查根充情況)
輔助的小設(shè)備
VDW熱牙膠充填系統(tǒng)
試尖(檢查是否恰填)
根充(從術(shù)后X光片可以看出根管充填完整,專業(yè)上叫恰充)
根充其實(shí)很簡單,只要前面的預(yù)備做好了,后面的充填就很順利,試尖恰好,AH樹脂湖劑+大準(zhǔn)度牙膠充填,平齊根管口將牙膠截掉,冷充的話就結(jié)束了。若要做熱充,將攜熱器頭對準(zhǔn)牙膠的中央,加熱3-4秒迅速壓入需要截?cái)嗟牟课唬缓蟮仁畮酌氪龜y熱器桿冷卻后再加熱1-2秒取出牙膠,最后將熱牙膠注入,邊注邊壓,嚴(yán)密充填,結(jié)束。暫封一周后冠修復(fù)。通過這樣的操作牙齒就不可能發(fā)生再次感染和疼痛了。
到這根管治療程序基本結(jié)束,若牙齒缺損面積較大,單純用充填的方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,時(shí)間久了材料脫落還有咬裂的風(fēng)險(xiǎn),這時(shí)就需要給牙齒做個(gè)保護(hù)性牙套,還有可能需要根管內(nèi)植入一個(gè)樁加固牙根,用以防止充填物脫落,當(dāng)然并不是每個(gè)牙齒都需要做這一步,但牙齒缺損較大則必須這樣做。
以上就是我平時(shí)的根管治療流程,活髓牙,無癥狀的死髓牙時(shí)間允許的話可以一次完成,這樣可以儉省雙方的時(shí)間。
那么有人就問了什么情況下一次性充填,什么情況下分次完成?
一次性根充還是多次根充之我的看法
一次法:
1·有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用
2·活髓牙及無癥狀的死髓牙
3·保證整個(gè)治療過程在60分鐘之內(nèi)完成
4·患牙無急性根尖炎癥,根管內(nèi)無無持續(xù)性分泌物和血液流
多次法:
對于死髓牙伴有根尖炎癥的病例,多次法優(yōu)于一次法,
理由:化學(xué)藥物根管內(nèi)封藥能有效清除根管內(nèi)細(xì)菌
再治療的病例,
如果是根充不全,三維不滿,沒有明顯根尖炎癥,可以在短時(shí)間內(nèi)將根管通暢,可以進(jìn)行一次性根充。
在多根牙的病例,如果經(jīng)過20分鐘左右的時(shí)間根管還沒有通暢,時(shí)間過長會(huì)讓患者有懷疑你的水平和過于勞累,引起反感,建議封藥一次。年輕的干尸患者,根管很容易通暢,又有根尖炎癥,建議封一次藥,有利于根管內(nèi)細(xì)菌的清除。
粗大的根管很容易通暢和預(yù)備,有炎癥的情況下,應(yīng)該根管內(nèi)封藥,下次根充。理由:雖經(jīng)過機(jī)械預(yù)備和根管清洗,但由于根管粗大,現(xiàn)有器械很難達(dá)到有效清理,根管封藥,能有效的消除根管內(nèi)感染。
根管封藥
氫氧化鈣
關(guān)于根管的暫封,兩層比較合適。我一般用暫封膏封髓腔中下段,玻璃離子封上段。玻璃離子要比封失活劑時(shí)要稠一些,能不粘刀壓實(shí),達(dá)到封閉的效果。封閉劑的厚度應(yīng)不小于5mm,抵抗細(xì)菌的侵入。
二次治療時(shí)一定要先置橡皮障,以保證不必要的醫(yī)源性感染。
常用標(biāo)準(zhǔn):恰充,三維致密,流暢,錐度流暢一致。
但臨床上很難從X-ray上評價(jià)一個(gè)真正的標(biāo)準(zhǔn)的根管充填。組織學(xué)的檢驗(yàn)才是金標(biāo)準(zhǔn)。幾年的追蹤,前后的對比,這些都很重要。 所以我們不能說這個(gè)牙我給你做了根管治療就一輩子沒事了,即使你按標(biāo)準(zhǔn)的程序操作,一些復(fù)雜的根管系統(tǒng)是我們不能控制的。
作為一個(gè)根管治療的操作者,一定要對自己的技術(shù)水平有一個(gè)客觀的認(rèn)識,正確評估患牙的情況。
患牙的難度的看法
1·位置較靠后
2·根管較彎曲
3·磨牙四根以上
4·牙根過長
5·根管鈣化狹窄
6·患者年幼老弱,
7·張口度過小
更重要的是必須讓患者完全知情同意,只有知情理解同意,患者才能很配合,不理解可能造成患者的抵觸不信任,增加治療難度。
根管治療注意事項(xiàng):
1.根管治療根據(jù)牙齒感染情況,一般需要1~3次治療。對牙齒的感染進(jìn)行清理,消毒和充填。
2.由于根管治療比較繁瑣,需要醫(yī)生熟悉牙體解剖形態(tài),同時(shí)需要專用的根管治療器械及設(shè)備和材料,因而根管治療術(shù)較費(fèi)時(shí)間且費(fèi)用相對較高些。
3.根管治療期間和術(shù)后都可能出現(xiàn)輕微的腫脹和咬物不適,實(shí)屬正常。如疼痛嚴(yán)重,可口服消炎藥,止痛藥或者 復(fù)診,醫(yī)生會(huì)時(shí)情況處理。
4.治療期間,不要飲酒和辛辣食物,不要咬硬物,會(huì)造成牙齒劈裂。
5.根管治療的牙齒一般缺損較大,而且較脆。通常需要嵌體或牙冠修復(fù),有些可能需要樁核加固。