患者、路X、男、26歲。主訴:右側(cè)顴面部腫脹一周余?,F(xiàn)病史:患者兩個月前,無誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)顴面部腫脹。曾在當(dāng)?shù)匮揽圃\所做切開引流和抗感染治療,該區(qū)域牙齒未做任何處理。腫脹減退,近一周,右側(cè)顴面部又開始腫脹,輸液未見明顯好轉(zhuǎn),遂來我院就診。??茩z查:16和17牙體組織完好,無異常。叩診(-),冷熱診正常,前庭溝輕度紅腫,有一膿瘺,捫診大量膿性分泌物溢出。18口內(nèi)未見。全景片檢查:18位于17根尖的正上方。懷疑18導(dǎo)致腫脹,但其牙體和牙周組織均健康,又加拍CBCT檢查:18周圍骨質(zhì)破壞,18牙齒位于上頜竇內(nèi),其近中上方竇粘膜炎性增生。未見明顯的囊性影像。印象診斷:18的含牙囊腫?18囊性變繼發(fā)感染?治療計劃:建議拔除18,并清理都內(nèi)炎性肉芽組織?;颊咄庵委熡媱潯2⑿g(shù)前告知患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。簽知情同意書。于是在門診進行18的拔除。
治療過程:
圖1.臨床檢查:16和17牙體組織正常、活力正常,其上方的前庭溝有一膿瘺,鑷子探查有大量膿性分泌物溢出。
圖2.術(shù)前做全景片影像檢查:18頰舌向高位阻生,牙冠位于17牙根的正上方,懷疑18位于上頜竇內(nèi)。
圖3.加拍CBCT影像檢查:18位于上頜竇內(nèi),并導(dǎo)致右側(cè)上頜竇粘膜炎性增生。18牙冠的合面朝向頰側(cè)。并且與17頰根緊密相鄰。
圖4.三維重建影像顯示:18牙體位于上頜竇內(nèi)。其上頜竇頰側(cè)骨壁破壞消失。左側(cè)骨壁完好無缺。
圖5. 右側(cè)三維側(cè)面觀:18位于竇腔內(nèi)。上頜竇后份的頰側(cè)骨壁完全破壞消失。
圖6.局部浸潤麻醉下。在16的近中做垂直切口+遠中齦溝內(nèi)及上頜結(jié)節(jié)水平切口
圖7.翻全厚瓣。發(fā)現(xiàn)17牙根方的骨質(zhì)破損,破損處有大量膿性血性分泌物溢出。
圖8.繼續(xù)翻瓣至上頜結(jié)節(jié)處,發(fā)現(xiàn)骨壁缺損有花生米大小,腔隙內(nèi)有大量肉芽組織。
圖9.清理缺損骨腔內(nèi)的膿性分泌物及炎性肉芽組織,目的是找到18在哪里,隱約可以看到18白色的小樣子喲。
圖10.去除了覆蓋在18牙冠表面的肉芽組織,暴露出18的部分牙冠。
圖11.千辛萬苦,總算看到18的合面了,唯一難做的就是牙齒在里面打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn),固定不住牙,也無法夾持住它,好郁悶。
圖12.沒辦法,只能往16旁邊去了點骨質(zhì)。才把18它呼喚出來。病人說他的嘴巴快被拉扯了。
圖13.取出18后,出現(xiàn)的巨大空腔,上頜竇粘膜完全破損。
圖14.大量的生理鹽水沖洗竇腔,使炎性分泌物完全沖洗干凈。
圖15.缺損處填塞膠原蛋白海綿。
圖16.可吸收性縫線縫合
圖17.拔除的18牙齒
圖18.術(shù)后的全景片影像檢查:
圖19.局部放大影像檢查:17牙根未見損傷
小貼士:
上頜阻生第三磨牙的特殊性是它與上頜竇的關(guān)系很密切。這也決定它的拔除難度,有時上頜第三磨牙參與組成上頜竇的后壁,在這種情況下,拔除上頜阻生第三磨牙可能會出現(xiàn)與口腔上頜竇相通的并發(fā)癥,進而導(dǎo)致上頜竇炎癥。該病例反復(fù)發(fā)炎已經(jīng)導(dǎo)致上頜竇出現(xiàn)炎癥。在拔除后出現(xiàn)大的上頜竇穿孔。最大難點在于手術(shù)區(qū)狹窄、視野不清,操作不易。