調(diào)牙合是一項(xiàng)在牙體牙髓病學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、牙周病學(xué)、口腔正畸學(xué)等臨床操作中經(jīng)常使用的治療程序，通過選擇性的調(diào)改牙體硬組織表面的區(qū)域，改善牙齒和牙列上力的傳導(dǎo)分布，進(jìn)而維持了牙列和頜骨位置的穩(wěn)定性。
在口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程中，調(diào)牙合理念也是一個有很大爭議的主題。其主要集中在關(guān)于去除咬合干擾是作為治療還是預(yù)防顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的手段。事實(shí)上，目前越來越多的文獻(xiàn)明確主張這一概念是不合理的。
提起調(diào)牙合，理論知識非常多，目前還沒有具有臨床指導(dǎo)意義的比較成體系的調(diào)磨方法，但在臨床操作中如何有效準(zhǔn)確的調(diào)牙合卻是臨床醫(yī)生無法回避的一個問題：比如新戴修復(fù)體進(jìn)行調(diào)牙合，首先要保證較大牙尖交錯位的咬合平衡；其次，去除修復(fù)體在后退接觸以及側(cè)方接觸和滑動的干擾，但前提是不能破壞較大牙尖交錯平衡。如果新修復(fù)體干擾了原來的工作接觸，那么應(yīng)該磨除干擾點(diǎn)來建立新的咬合平衡。
調(diào)牙合方法：
首先讓我們先了解一下后牙的非正中接觸。
圖1 后牙非正中接觸。工作側(cè)接觸-支持尖功能外側(cè)面與引導(dǎo)尖內(nèi)側(cè)斜面接觸。非工作側(cè)接觸-雙側(cè)功能尖內(nèi)斜面。前伸接觸-上頜遠(yuǎn)中斜面與下頜近中斜面相對。
一．修復(fù)體調(diào)牙合
以新試戴的修復(fù)體為例，下圖顯示了試戴新的后牙金屬烤瓷冠調(diào)牙合的過程，磨除了工作側(cè)以及非工作側(cè)的咬合接觸干擾點(diǎn)，成功的恢復(fù)了尖牙保護(hù)牙合。
圖2 這是一個恢復(fù)四單位固定橋原有尖牙引導(dǎo)牙合的病例，工作側(cè)牙合接觸（紅色）；NW：非工作側(cè)牙合接觸（紅色）；MI：較大牙尖交錯牙合接觸（藍(lán)色）
a：W1和W2是長工作側(cè)接觸點(diǎn)，W3是短工作側(cè)接觸點(diǎn)。b：磨除長工作側(cè)接觸點(diǎn)W1和W2，但是出現(xiàn)新的長工作側(cè)接觸點(diǎn)W4。c：磨除W3、W4以及NW，我們就成功的恢復(fù)了工作側(cè)尖牙引導(dǎo)W5。
小結(jié)：
試戴新修復(fù)體時，必須進(jìn)行調(diào)牙合。首先要保證全牙列在較大牙尖交錯位接觸（MI）。在此基礎(chǔ)之上，新修復(fù)體在正中關(guān)系及較大牙尖交錯位之間的任何后退、側(cè)方接觸或滑動接觸都需要被去除，但不能破壞較大牙尖接觸。
工作側(cè)引導(dǎo)也需要進(jìn)行檢查。如果新修復(fù)體干擾了原工作側(cè)接觸，應(yīng)該去除干擾點(diǎn)，以建立原有的工作側(cè)引導(dǎo)。新修復(fù)體上的非工作側(cè)接觸點(diǎn)需要被磨除，來建立對側(cè)的工作側(cè)引導(dǎo) 。
如果為新修復(fù)體設(shè)計了特別的選擇性引導(dǎo)，需要調(diào)整非正中接觸，直到獲得滿意的引導(dǎo)。最終的引導(dǎo)最好建立在成功的暫時修復(fù)體引導(dǎo)之上。同樣，干擾前伸牙合的早接觸點(diǎn)也需要被磨除。當(dāng)新修復(fù)體上設(shè)計了特別的前伸引導(dǎo)，它同樣需要酌情調(diào)磨。
潛在的接觸在圖1至5中已有圖示。圖2顯示了試戴新的后牙金屬烤瓷冠時調(diào)牙合的過程。所有工作側(cè)及非工作側(cè)接觸點(diǎn)均在保證較大牙尖接觸的情況下經(jīng)咬合檢測后，逐漸磨除干擾點(diǎn)，直到恢復(fù)最初的尖牙引導(dǎo)。
二．自然牙齒調(diào)牙合
以自然牙齒為例，下圖顯示了自然牙齒調(diào)牙合的過程，磨除了工作側(cè)以及非工作側(cè)的咬合接觸干擾點(diǎn)，成功的恢復(fù)了該牙齒的非正中引導(dǎo)。
圖3 a：上頜右側(cè)第二恒磨牙動度增加，綠色箭頭指示工作側(cè)運(yùn)動，紅色箭頭指示非工作側(cè)運(yùn)動。b：工作側(cè)遠(yuǎn)中頰尖內(nèi)斜面引導(dǎo)接觸（工作側(cè)干擾）。c：非工作側(cè)遠(yuǎn)中腭尖引導(dǎo)接觸點(diǎn)（非工作側(cè)干擾）。d：x線片 e：右上第二磨牙側(cè)方非正中引導(dǎo) f：非工作側(cè)引導(dǎo)接觸點(diǎn)引導(dǎo)左側(cè)非正中運(yùn)動
小結(jié)：
非工作側(cè)牙合干擾通常位于支持尖的內(nèi)斜面，我們磨改所顯示的高點(diǎn)直至非工作側(cè)無牙接觸或者輕接觸為止；而工作側(cè)牙合干擾一般位于支持尖的外斜面上和引導(dǎo)尖的內(nèi)斜面上，磨改后使工作側(cè)保持多點(diǎn)接觸。
后牙前伸接觸及非工作側(cè)接觸示意圖：
圖4 a 潛在前伸后牙接觸-上頜遠(yuǎn)中斜面與下頜近中斜面接觸。b 潛在后牙非工作側(cè)接觸-對側(cè)支持尖內(nèi)斜面。小箭頭指示相對支持尖運(yùn)動路徑。
后牙后退接觸及工作側(cè)非正中接觸示意圖：
圖5 a 潛在后牙工作側(cè)非正中接觸。下頜支持尖外側(cè)功能斜面與對側(cè)非支持尖內(nèi)側(cè)斜面相對。小箭頭指示下頜頰側(cè)支持尖路徑。b 潛在后退接觸。正中關(guān)系位-較大牙尖接觸位滑動。上頜近中斜面與下頜遠(yuǎn)中面相對。
調(diào)牙合原則：
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調(diào)牙合原則 |
兩種主流觀點(diǎn)（合理的、可接受的或禁忌的） |
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單個后牙非正中或后退接觸點(diǎn)選磨 |
后牙原有長期存在的單個非正中或后退咬合接觸點(diǎn) |
新產(chǎn)生的非正中或后退咬合接觸點(diǎn)（咬合干擾） |
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顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病肌肉及關(guān)節(jié)體征及癥狀治療 |
不調(diào)牙合 |
不調(diào)牙合 |
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顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病預(yù)防 |
不調(diào)牙合 |
不調(diào)牙合 |
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預(yù)防咬合副功能、磨牙癥損傷 |
不調(diào)牙合 |
為預(yù)防損傷，可接受 |
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磨牙癥預(yù)防 |
不調(diào)牙合 |
不調(diào)牙合 |
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預(yù)防因咬合副功能導(dǎo)致的咬合創(chuàng)傷、I度及II度松動、咬合性牙周炎（共同破壞） |
與其它癥狀一起調(diào)整 |
可接受 |
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牙齒松動 |
需要判斷 |
可接受 |
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牙齒動度增加 |
需要判斷 |
可接受 |
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在單顆牙、修復(fù)體、支持組織上不利的負(fù)載效應(yīng)預(yù)防 |
合理的 |
合理且必須 |
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新修復(fù)體試戴，為達(dá)到所規(guī)劃的選擇性非正中引導(dǎo)及避免不良單顆后牙非正中咬合點(diǎn)或單顆后牙非正中后退咬合點(diǎn) |
如果可接受的話，改善原有修復(fù)體受力 |
合理且必須 |
表1概括了不同臨床情況下的兩種主流調(diào)牙合觀點(diǎn)，即在何處進(jìn)行調(diào)整是合理的、可接受的還是有特殊禁忌的。與過去長期存在的后牙非正中或后退咬合接觸點(diǎn)與新產(chǎn)生的非正中或后退接觸點(diǎn)的調(diào)牙合標(biāo)準(zhǔn)有所不同。
過去長期認(rèn)為單個后牙的非正中咬合點(diǎn)與牙冠、修復(fù)體或牙周創(chuàng)傷無關(guān)，無須進(jìn)行調(diào)磨。從牙周角度考量，可能要求以改變非正中接觸咬合的方式來改善應(yīng)力集中，減少咬合創(chuàng)傷以及增加的牙齒動度，改善牙齒受力。從修復(fù)角度考量，可能需要降低單個非正中后牙咬合接觸點(diǎn)，因?yàn)楦邞?yīng)力集中位點(diǎn)被認(rèn)為易損傷牙尖或牙根、種植體，或損害瓷或其他修復(fù)體部件。嚴(yán)重偏斜的接觸點(diǎn)可能需要在修復(fù)前得到降低，從而提供預(yù)期的牙尖交錯及非正中引導(dǎo)。如果檢測到上述問題，則有必要調(diào)磨新修復(fù)體（圖1至5）。
當(dāng)然，調(diào)牙合是一個復(fù)雜的過程，除了以上因素需要考慮之外，還要考慮到肌接觸位以及正中自由域等諸多因素。
咬合檢測方法：
圖6 a 寬而薄的咬合紙印記和界限清楚的聚酯薄膜印記。b 8-12μm的Shimstock金屬箔在咬合接觸充分時不能被抽出，不足時可以抽出。c 夾持器和聚酯薄膜。
圖7 a和b薄咬合紙產(chǎn)生的寬咬合印記。薄聚酯薄膜或箔片產(chǎn)生明顯的咬合接觸點(diǎn)。藍(lán)色和紅色雙重印記將真正的咬合印記和假設(shè)產(chǎn)生的印記區(qū)分出來。
圖8 光彈性聚酯薄膜印記能明顯的顯示咬合接觸從強(qiáng)至弱的程度。
更多調(diào)牙合方法和理念詳見最新牙合學(xué)專著《The Science and Art of Occlusion and Oral Rehabilitation》，本文專業(yè)圖片均來自該部牙合學(xué)著作。
本書最新牙合學(xué)觀點(diǎn)舉例：
1. 為了防止關(guān)節(jié)紊亂病而提供后支持的必要性已經(jīng)遭到質(zhì)疑。
2. 恢復(fù)在正中關(guān)系位或稍前的正中牙合位、牙尖交錯位的咬合接觸已經(jīng)不再是一個主要的問題。
3. 增加垂直距離到超過息止時的垂直距離不再被認(rèn)為是有害的。
4. 咬合干擾不再認(rèn)為在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征中起著重要的致病作用。
5. 提供前導(dǎo)和后牙支撐的恢復(fù)的必要性以及它們相互保護(hù)的概念受到了質(zhì)疑。
6. 隨著口腔種植學(xué)的迅速發(fā)展，修復(fù)治療中涉及到部分或全部無牙牙合的種植體支持和牙支持修復(fù)，一些牙合學(xué)原則需要被重新評估。
