下頜4有3個根管?恐怕對很多的醫(yī)生來講,只是在教科書上見過,畢竟發(fā)生幾率很低很低。而我這次,卻真切地誤打誤撞地體驗了一番。
請隨我一起開始找尋迷失的下頜4第三根管的臨床旅程吧。
患者Mr.John, 43歲,男性。醫(yī)療及牙科病史更新后無明顯變化,健康,無治療禁忌證。 主訴:右下牙齒受冷熱刺激疼痛兩月,近來疼痛持續(xù)時間延長,并難以忍受,疼痛向右側面部呈放射狀,偶爾伴有夜間疼痛。
臨床檢查:44遠中頜面銀汞合金充填,伴有繼發(fā)齲,充填物松動,壓縮冷空氣局部刺激敏感強烈,ENDOICE 測試疼痛長于10秒鐘。牙齒45 47 ENDOICE敏感測試反應在正常范圍,46未見明顯反應。牙片顯示44遠中頜面繼發(fā)齲,齲壞已穿髓;46不完善根管治療,根尖區(qū)未見異常陰影。參見臨床照片如下。綜上所述,很容易診斷44牙齒繼發(fā)齲壞伴不可逆性牙髓炎。
右側下頜側面觀見44遠中齲壞
下頜頜面觀,可見44遠中頜面銀汞合金充填伴有繼發(fā)齲壞
44牙片顯示頰舌側兩根并明顯見雙根管
進一步研究44牙片顯示,該牙齒應該在根的中部1/3處分為兩根,明顯可見雙根管呈倒“Y”字型。資料顯示,下頜第一雙尖牙的雙根管發(fā)生率應該在30%左右,估計該牙齒應該是雙根管雙根尖孔的類型。
摘自Color Atlas od Dental Medicine—Endodontology 2000, by R.Beer, M.A.Baumann, S.Kim
下圖應該是該牙齒的實際形象圖,頰舌側雙根雙根尖孔但牙根未分離,根管預備也應該跟圖示的相近。—應該是沒有難度的簡單的根管治療。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
不過,根管形態(tài)也可能如下圖所示。甚至有0.5%的幾率3個根管3個根尖孔。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
很多教科書中的圖片是2個根管,分叉在根中或者根尖1/3處。本人認為,能找到2個根管已經很不容易。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書中特別強調,調查表明有3個根管及“C”型根管的可能性。并認為最復雜的情景就是單根管但在根尖1/3分叉為雙根管的病例。如下圖所示。Baisden, Kulid, Weller 報告認為有一個根管兩個根尖孔的下頜第一前磨牙有14%是“C”型根管。
摘自Endodontics by Arnaldo Castellucci
書中提醒地很明白:下頜第一前磨牙的根管治療可能會很簡單或者是很難。根的解剖形態(tài)的復雜性可能從放射片中看不出來。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
就像下圖這個。從頰側看,很簡單的粗大牙根;但從舌側看,有沒有感覺要跳芭蕾舞的造型?牙根不僅分為頰側舌側雙根管還有另一個單獨的分根,而這一切,從單一角度的牙片很難看出來。怎么樣,頭暈了吧。
摘自Pathway of the Pulp 8th edition, by S.Cohen, R.C.Burns.
中國牙醫(yī)岳保利、吳友農的根管解剖形態(tài)的書中提供了清晰明了的根管圖譜,見下圖。但可能是鑒于樣本太小或者人種原因,書中并未提及三個根管的病例。原書圖片如下。
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜,1995,岳保利、吳友農
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜,1995,岳保利、吳友農
摘自—中國人恒牙及根管形態(tài)圖譜,1995,岳保利、吳友農
看來,我們真的應該懷著敬畏的心情去做根管治療,認真仔細,但確實有些時候也很無奈—像猜謎一樣。我給患者介紹根管時常用的一句話是:牙齒的根管系統(tǒng)很復雜,就像樹根一樣,有主根有分叉,并非確切地就是一根兩根抑或三根四根,具體有多少,我要去找,可能全找到,也可能漏掉。沒有人會保證100%找到,即使根管治療的??漆t(yī)生,也會有5-10%的治療失敗的病例。復雜的根管系統(tǒng)是根管治療可能失敗的原因之一。這就使得在做根管治療動手前跟患者解釋清楚很重要,患者必須簽訂知情同意書。下面是我們臨床的知情同意書的樣本,或許對完善你診所或科室的知情同意書的內容有所幫助。
對患者Mr.John我們就是如此做的。很快,跟患者討論完根管治療的可行性、必要性以及可能出現(xiàn)的問題后,患者簽了知情同意書。
治療正式開始。用1.7毫升含1:100,000腎上腺素的4%碧蘭麻右下頜頦神經阻滯麻醉后,將44牙齒的遠中頜面齲壞清理干凈,在預留髓室間隙的前提下,將遠中頜面用樹脂充填修復。降低咬合高度后,上橡皮障,借助于頜面齲壞所形成的很大的髓室腔,順利找到頰舌側雙根管,擴至10號,根尖測量儀驗證長度后,頰側根管24mm,舌側23mm,均以頰尖做參照,牙片證實。該操作簡單迅速,并無懸念。
但仔細研究牙片發(fā)現(xiàn),好像在左側擴大針的左方的地方有個根管口?感覺兩根管口分叉應該大一些--可能是拍片角度問題吧。繼續(xù),兩個根管用Protaper機擴擴到F2,長度還是頰側24mm,舌側23mm。然后插入F2的主牙膠拍片。見下圖。
鑒于擴根時,根管分叉處太低,盡管戴的2.5倍的放大鏡伴有強光,但還是不能很好地直視根管口。雖然順利找到2個根管,但心中始終忐忑,總感覺應該再仔細找找看看,難道我就那么幸運,會有第三個根管存在?這一找不要緊,還真的有所收獲。居然在頰舌側根管的中間偏遠中的位置找到了這個第三根管!擴至10號23mm,放入3個擴大針一起拍張全家福,牙片為證!
真的是難為我的助理,她不僅從來未拍過如此高難度的牙片,甚至從未聽說過下頜4有3個根管!繼續(xù)將第三個根管擴大至#20,我將已經預備好的兩個F2的主牙膠放于根管內,又拍了一張。千真萬確,3個獨立的根管3個獨立的根尖孔!此牙片確認了3個根管長度均已到位,盡管感覺牙齒嚴重變形!
這一番額外的忙碌,1小時的預約時間基本用完,我已經無法為患者完成充填治療;并為進一步研究這個罕見的根管系統(tǒng),我征求患者意見后,預約他到我們另外一個配備有蔡司顯微鏡的診所完成治療。
四天以后,患者如約復診。在蔡司顯微鏡下,清楚地看到3個根管口,照片為證。第一張應該是10倍放大率,第二張是25倍放大率。由于根管口位置在牙根中部,對焦困難,所以照片有些模糊。照片中根管口閃亮的為根管內充盈的次氯酸鈉液體。
中間的第三根管擴至Protaper的F1至23mm,參照點仍為頰尖。EDTA根管沖洗后,Protaper主牙膠伴糊劑充填,熱牙膠垂直加壓并倒充。根充完畢見照片,三根管系統(tǒng)清晰可見。
髓室內用氯仿清理后,37%磷酸酸蝕,流體樹脂封閉髓室底,樹脂分層充填,調咬合后拋光。術后不同角度牙片如下。
上面這張牙片的根管充填形態(tài)很像章魚的3只觸角,不是嗎?只是遺憾,牙片是數(shù)碼掃描式的,有諸多劃痕。為遵循患者受射線越少越好的原則,沒有再追加拍攝更完美的。期待患者復查時再拍吧。
隨訪,患者根管治療后無不適。建議患者行全冠修復。
至此,臨床根管治療結束,那個迷失的第三根管終于幸運地被找到。
試想,如果我們只找到頰舌側2個根管,患者術后有癥狀,根管??漆t(yī)生會重新治療并找到第三個根管嗎?抑或建議患者拔掉呢?都未可知。呵呵,挺有意思。
意猶未盡?期待你自己更精彩的臨床病例吧。我們一定要懷著敬畏的心情去找尋根管,并要認真仔細負責地努力去找尋那些有可能被迷失的根管,不知會不會有意外的驚喜呢?