全口義齒—讓晚霞更燦爛
人到老了發(fā)白齒脫雖然是自然規(guī)律，但與自身的健康狀況、醫(yī)療保健條件等也有很大的關(guān)系。世界衛(wèi)生組織提出牙齒健康的標(biāo)準(zhǔn)是：80歲口內(nèi)余留20顆天然牙。
在我國(guó)，無論城市或農(nóng)村，大多數(shù)居民都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。除了經(jīng)濟(jì)原因外，與口腔保健意識(shí)、口腔醫(yī)療環(huán)境及牙醫(yī)的技術(shù)水平等都有很大的關(guān)系。我轉(zhuǎn)業(yè)到地方接到第一個(gè)全口義齒是一個(gè)只有36歲的女性農(nóng)民，她因牙周病加上不良修復(fù)，最后不得不行全口義齒修復(fù)，這大概是貧、病、醫(yī)療條件差的綜合原因吧！可另一例患者卻讓我百思不得其解，一個(gè)在某部隊(duì)醫(yī)院從事護(hù)理工作多年的護(hù)士，只有23歲年齡卻要找我做了一排準(zhǔn)總義齒（上頜只剩兩個(gè)8），問其原因，說是從小就愛爛牙，牙痛又不敢找牙醫(yī)看，后來工作了找本院或其他牙醫(yī)看都說要拔牙，結(jié)果就成這個(gè)樣子。
再說一位到澳門定居的老人，原先他在鄉(xiāng)下做了許多錘造橋，幾年前找我檢查過，制作雖不算好，但基牙穩(wěn)固，全口還有十多顆天然牙，他兒子是我的戰(zhàn)友，該處理的我都會(huì)幫他處理了。兩年后的一天他再來找我，說是在澳門做了假牙不能用，我一看楞了，居然是全口義齒，雖然比較漂亮，但天然牙一顆不剩！老人訴說牙痛在澳門找了一個(gè)私人診所，那個(gè)醫(yī)生還是留學(xué)國(guó)外的研究生回來的，要他把剩余的牙拔光做總義齒，拔后3個(gè)月瘦了近20斤，做了假牙又不能吃。經(jīng)過檢查，假牙做的還不錯(cuò)，各方面都還標(biāo)準(zhǔn)，只是有些部位有壓痛，經(jīng)過兩次修改就好。但是，如果能從患者的咀嚼功能考慮，完全不需拔那么多牙，也許這個(gè)醫(yī)生是研究全口義齒的吧，單純追求美觀。
總義齒（全口義齒）修復(fù)本來不是我的專長(zhǎng)，但在長(zhǎng)期的實(shí)踐中也摸索了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)把近期制作的一些病例發(fā)布，并提出自己的看法，僅供參考，不妥之處懇請(qǐng)同行指正。
牙齒有三大功能：
咀嚼：民以食為天，食以牙為先；
面容：面部下1/3的組成部分，也是參于表情的重要成份；
發(fā)音：某些音韻需要牙齒配合。
因此，總義齒是老年人生活中的一個(gè)重要寄托。下面介紹總義齒修復(fù)要注意的幾個(gè)步驟。
一、修復(fù)前口腔檢查
（一）牙槽嵴高度 全口可摘義齒修復(fù)取印模前需對(duì)患者口腔情況進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)應(yīng)查牙槽嵴高度及吸收情況，對(duì)牙槽嵴低平病例，尤其是下頜，修復(fù)后可能出現(xiàn)固位不良等情況，應(yīng)與患者充分的溝通。
（二）殘冠殘根 對(duì)于個(gè)別尚未拔除的殘冠殘根，如果有保留價(jià)值，應(yīng)盡可能動(dòng)員患者治療后作為可摘義齒基牙，如果沒有修復(fù)價(jià)值，患者又有拔牙禁忌征或不愿拔除的，有條件原則上要先行根管治療，然后可選用覆蓋義齒或磁吸附義齒修復(fù)。未行根管治療的今后可能出現(xiàn)松動(dòng)、壓痛，需在拔除后義齒重襯，這一點(diǎn)亦應(yīng)與患者充分溝通。保留殘根的好處是減少牙槽嵴吸收，有利于義齒固位，但也存在著唇（頰）側(cè)基托因倒凹制作困難等缺點(diǎn)。
（三）有無牙槽突 對(duì)于個(gè)別牙槽突吸收不良，不但有尖銳的突起，還可能存在唇（頰）側(cè)倒凹，需進(jìn)行手術(shù)修整，待傷口愈合后再取印模。
（四）唾液的質(zhì)量 指的是口腔中唾液分泌的量多少及粘稠度，這與全口義齒的固位有很大關(guān)系。例如，有的患者唾液量很少且清淡，對(duì)義齒可能固位不良，這一點(diǎn)也應(yīng)在取模前與患者充分溝通。
二、取印模
準(zhǔn)確的取印模是制作總義齒的關(guān)鍵，而良好的模型除了印模材料外，還與取模操作技術(shù)有很大關(guān)系。
（一）托盤選擇 合適的托盤邊緣應(yīng)寬于牙槽嵴3-4mm，長(zhǎng)度應(yīng)能覆蓋上頜結(jié)節(jié)及磨牙后墊，個(gè)別不適應(yīng)的可用烤軟的橡膠打樣膏制作特殊托盤，例如，托盤不夠長(zhǎng)、下頜舌翼區(qū)至口底深度不足等。
（二）印模膏調(diào)制 硅橡膠印模膏容易調(diào)制，水調(diào)澡酸鹽印模膏需要嚴(yán)格的比例，太稀流動(dòng)性大，不易獲得精確印模，且凝固后易出現(xiàn)體積收縮；太綢流動(dòng)性差也不易獲得精確印模。澡酸鹽印模膏調(diào)制先加水旋轉(zhuǎn)調(diào)拌，稠度合適再翻轉(zhuǎn)調(diào)拌，集中刮起，分?jǐn)偩鶆颍砻嫫教埂?/p>
（三）取模 調(diào)好印模膏放置托盤中鋪攤均勻并使表面平坦，以防空氣滯留產(chǎn)生氣泡。有的上磨牙結(jié)節(jié)頰側(cè)與頰部黏膜貼合緊密，構(gòu)成前庭溝間隙小，用澡酸鹽取?？捎檬持赶热∩倭坑∧８鄩喝耄缓髮⑼斜P整體置入并調(diào)整好位置，拇指與食指配合拉開上唇，使托盤初步就位，唇側(cè)印模膏擠向唇側(cè)前庭溝，再將上唇放下，輕壓托盤并用兩中指固定好，直至印模材完全凝固取出。有的患者舌體與磨牙舌翼區(qū)貼合較緊，亦應(yīng)先取少量印模膏壓入，然后再把托盤整體置入，囑患者抬起舌尖，拇指與食指將下唇拉開，再將托盤下壓并固定好。取模中另一個(gè)要做的工作是肌功能修整，即在印模膏未凝固前囑患者伸舌并活動(dòng)，以確定舌側(cè)邊緣及舌系帶的形狀；術(shù)者牽拉患者唇頰或患者模擬正常唇頰活動(dòng)功能，以顯現(xiàn)唇系帶、頰系帶及前庭溝的深度。
注意事項(xiàng)：取下頜模前囑患者要吐凈唾液，取模時(shí)有惡心現(xiàn)象囑患者深呼吸。
取印模時(shí)先就位輕置，拇指與食指拉起上唇往下覆蓋，再輕壓完全就位，并用中指固定好托盤中部。
檢查印模效果，精確的模型取出時(shí)吸力感強(qiáng)。
三、咬合關(guān)系的確定
確定咬合關(guān)系（亦稱頜位關(guān)系記錄）是總義齒制作中最關(guān)鍵的步驟，包括上牙與下牙的上下、前后、左右三個(gè)方向的關(guān)系。
（一）上下牙高度的確定 生理上這種關(guān)系稱息止合關(guān)系，實(shí)際上也是確定面部下1/3的高度。常用的方法是先在模型上鋪一層自凝樹脂或蠟片，再烤軟蠟片折成數(shù)層成為馬蹄形蠟堤，上頜壓成平面，下頜呈突起的嵴，戴入口腔后先檢查上下蠟堤接觸情況，削除早接觸的部分，再檢查高度及咬合關(guān)系。簡(jiǎn)單的方法是：用塑料尺或口鏡柄測(cè)量面部上、中、下三部分的長(zhǎng)度，即鼻底至眉間點(diǎn)的長(zhǎng)度等于眼裂至口裂的長(zhǎng)度，又等于鼻底至頦底的長(zhǎng)度。這三部分測(cè)量以眼裂至口裂的距離較準(zhǔn)，鼻底至頦底的距離可參照這個(gè)高度來確定頜間距離，如果太高則削除部分蠟，太低則添加蠟堤高度。對(duì)于下牙槽嵴吸收嚴(yán)重的病例可適當(dāng)?shù)慕档?，這樣可以減少側(cè)向力的影響，增加義齒的穩(wěn)定性。另一方面，此類患者先前無牙或有合面重度磨損，顳頜關(guān)節(jié)已適應(yīng)頜間短距離的咬合，如果恢復(fù)正常高度則反而不適應(yīng)。
面上1/3測(cè)量，但這個(gè)距離測(cè)量誤差可能大，只能作參考，不能作為確定頜間距離的依據(jù)，頜間距離高度可選擇眼裂至口裂的距離相對(duì)較準(zhǔn)確，如下圖所示。
蠟堤太高，下1/3比中1/3高出0.7cm，需要削除部分臘堤。
在蠟堤上畫出中線的標(biāo)志。
（二）水平關(guān)系的確定 高度確定后，接下來是咬合水平關(guān)系的確定，一是前后關(guān)系，二是左右關(guān)系。多數(shù)患者容易出現(xiàn)前伸合，根據(jù)教科書有幾個(gè)方法可以參考，一是讓患者吞口水的同時(shí)咬合；二是讓患者舌尖舔腭部（可在臘基托腭部做一個(gè)小球）的同時(shí)咬合；三是讓患者反復(fù)咬合，直至咬肌疲勞就會(huì)停留在息止頜位。左右關(guān)系主要觀察上下唇系帶是否對(duì)齊？并觀察上唇系帶是否處在上唇中點(diǎn)，極個(gè)別的會(huì)有偏斜現(xiàn)象。中線確定后用臘刀在臘堤上畫出，以便排牙時(shí)參考。頜關(guān)系確定后用燒燙的臘刀把上下臘堤燙化幾個(gè)點(diǎn)，使之粘在一起，整體取出沖洗后放在模型上，即可上頜架排牙。
（三）橡膠咬合法確定頜關(guān)系 用直徑1.8鋼絲彎成類似托盤形狀，將橡膠打樣膏烤軟，捏成馬蹄形敷在鋼絲上，外表用保鮮膜包裹，用熱水燙軟后，捏出頜間距離的大致高度，放入患者口腔囑正中咬合，測(cè)量面部下1/3高度，過高燙軟后再咬，過低重新燙軟再捏厚。本法的優(yōu)點(diǎn)是可以反復(fù)咬合，下頜不易前伸，且可節(jié)約材料。
使用直徑1.8mm鋼絲彎一個(gè)支架
用紅色印模膏燙軟后捏成蠟堤狀備用。為防止交叉感染，使用時(shí)用保鮮膜包裹。
四、關(guān)于假牙排列
假牙的排列主要應(yīng)注意以下幾個(gè)問題
（一）塑膠牙的選擇 根據(jù)患者的性別、年齡、身高、面型及牙合大小選擇假牙類型。例如：男性患者原有牙齒顏色多較暗，且面部皮膚亦多呈古銅色，選擇顏色較暗的比較協(xié)調(diào)，如拜耳、賀利氏塑膠牙多較適用。女性則相反；城市居民大都喜歡與原有牙齒相近的顏色，而農(nóng)村的女性大都喜歡顏色白的，如滬鴿牌的牙型較適用。身材高大者前牙應(yīng)選擇較長(zhǎng)的，身材矮小者則相應(yīng)選擇短小的前牙。
（二）前牙的排列
前牙是影響面部容貌最重要的因素，假牙的排列至關(guān)重要，包括向前的突度、近遠(yuǎn)中向斜度、上下的高度、牙的扭轉(zhuǎn)幅度及與鄰牙的排列關(guān)系等。另一方面還要求兩側(cè)同名牙的上述排列要基本協(xié)調(diào)。就近遠(yuǎn)中軸向而言，兩中切牙的根部稍聚攏，側(cè)切牙則相反，根部偏遠(yuǎn)中，尖牙與側(cè)切牙一樣偏遠(yuǎn)中，但比側(cè)切牙幅度更大。就排列弧形來說，如果全部按拋物線的弧形排列就很死板，正確的排列為兩中切牙平行，側(cè)切牙則排成正?；⌒蔚奈恢蒙詢?nèi)陷，尖牙在弧形線上近中稍外翻。唇面的軸向是平直而切緣稍向唇側(cè)傾斜，但不能前突。對(duì)某些患者可以采用仿真的個(gè)性化排牙，例如，面部呈瘦尖型的患者，兩中切牙適當(dāng)內(nèi)翻可以取得較為逼真的效果，與面部也比較協(xié)調(diào)。下前牙的中、側(cè)切牙切緣較平齊，軸向平行，弧線與上合相對(duì)應(yīng)，兩尖牙根部稍向遠(yuǎn)中，與上尖牙相匹配，近中亦稍外翻。
各個(gè)前牙的牙齦線
上圖為各個(gè)上前牙近遠(yuǎn)中縱軸線；中圖為接近理想合前牙排列；下圖為較死板的弧形排列。
這是一個(gè)個(gè)性化中切牙內(nèi)翻實(shí)例
上圖為近中內(nèi)翻個(gè)性化仿生排牙
（三）后牙排列 后牙的排列主要要注意四個(gè)方面的問題：兩側(cè)高度要基本一致，防止戴牙后出現(xiàn)牙列不在同一平面上，顯得面部歪斜；二是上下牙的工作尖原則上都要排在牙槽嵴頂，也就是主承托區(qū)上，個(gè)別因?yàn)樯舷卵啦坩瘴粘潭炔煌?，可能出現(xiàn)偏差，可做適當(dāng)調(diào)整，但不能過多，否則應(yīng)排成反咬合；三是要注意排成司匹氏曲線，即從下側(cè)切牙到第二磨牙，除尖牙略高出，其他以第一磨牙近中尖為較低呈一弧線，上頜與之相對(duì)應(yīng)，稱補(bǔ)償曲線;四是橫合曲線，即從一側(cè)上磨牙的頰尖、舌尖到另一側(cè)上磨牙頰尖、舌尖連線形成一個(gè)弧線，下合與之相對(duì)應(yīng)。簡(jiǎn)單的說就是上磨牙的舌尖應(yīng)低于頰尖，下磨牙的舌尖應(yīng)低于頰尖。
橫合曲線示意圖
上圖為不正確排列的反橫合曲線
初步排列后的模型
用焊槍噴吹使表面光滑
排牙完成后的唇面觀
左右側(cè)面觀
試戴上前牙中線偏移
正確的中線與人中下方平行
完成后的總義齒
假牙齦形態(tài)
中切牙內(nèi)翻病例
上總義齒內(nèi)翻排列
瘦長(zhǎng)臉型內(nèi)翻排列效果圖
側(cè)面像
（四） 非正常合假牙排列
1、過去為前牙反合者 下前牙可排成切緣稍向舌側(cè)傾斜，或上前牙稍離牙槽，切緣稍前突。
2、過去為前牙深覆蓋者 下前牙可適當(dāng)離開牙槽嵴，一般不需排成原有合型。
3、后牙合型不協(xié)調(diào) 指過去為正鎖合或反鎖合，亦可適當(dāng)調(diào)整，如反合不嚴(yán)重的，上、下牙稍作調(diào)整即可，反合嚴(yán)重者排成對(duì)仞合，但合面牙尖需調(diào)磨成較平坦。過去有教科書介紹排成反合，但本人從未遇到需要排成反合的病例。
五、試戴與調(diào)整
排好的假牙在患者口中試戴，主要觀察以下幾個(gè)問題：一是咬合關(guān)系是否正確，要囑患者反復(fù)作上下咬合，以觀察假牙上下后牙咬合關(guān)系是否正常，如有異?？稍儆脙蓪榆浥D重新咬合，確定后轉(zhuǎn)移在合架上糾正；二要觀察上兩門牙間的中線是否準(zhǔn)確，三要觀察上前門牙切緣高低是否處于微笑線上（微張口切緣距上唇2mm左右）：四要觀察合平面是否偏斜；五要觀察基托有無翹動(dòng)
。
不同張口度前牙外露情況
六、關(guān)于固位不佳的處理
對(duì)于某些牙槽嵴低平的病例，可以采用以下方法予以解決，大部分都可以取得滿意的效果。
（一）上頜腭部平坦的設(shè)計(jì) 此類病例常伴牙槽嵴低平，義齒固位多較差，可采用腭面前中部位設(shè)計(jì)吸盤，利用吸盤中的副壓產(chǎn)生吸力增強(qiáng)固位（圖）。
腭部吸盤
（二）下頜牙槽嵴低平的設(shè)計(jì) 此類病例固位最差，可試用的辦法是：基托向磨牙后墊下后區(qū)延伸，此處大都有一定的倒凹，對(duì)固位有一定的幫助。但是，此處為黏膜附著在骨面，不易承受過大的壓力，且倒凹多較嚴(yán)重，戴牙有一定困難，部分患者不適應(yīng)。
（三）義齒粘著膏的使用 本品為進(jìn)口材料，如同牙膏，用前將義齒洗凈，粘著膏擠在義齒組織面的三個(gè)點(diǎn)，帶上后即可起到協(xié)助固位的作用。有的患者雖然牙槽嵴還可以，但因唾液粘稠度差，初戴時(shí)易脫落，使用粘著膏一段時(shí)間后便不需使用，義齒也能使用自如。
進(jìn)口義齒粘著膏
六、戴牙與修改
臘基托試戴合適后的假牙，如果填、煮膠操作無誤，合關(guān)系就不會(huì)發(fā)生大的改變，只需稍作調(diào)磨即可。如果填煮膠操作失誤就會(huì)導(dǎo)致合關(guān)系失常，要做較多的調(diào)磨，有的甚至要重新制作。修改的另一個(gè)重要方面是基托，有以下幾個(gè)方面要注意：一是基托的邊緣是否有壓痛，任何部位、任何材質(zhì)制作的基托邊緣都要呈園鈍形；二是基托的組織面不能有突起的瑕疵，戴牙前要用手指觸摸打磨；三是某些部位需要作適當(dāng)?shù)木彌_，如下磨牙舌側(cè)區(qū)，適當(dāng)磨去少許塑膠以防壓痛；保留殘根根面上的基托組織面亦需適當(dāng)磨除，否則容易產(chǎn)生殘根壓痛、松動(dòng)，也會(huì)影響義齒的固位。
七、醫(yī)囑
（一）告訴患者：初戴全口假牙就像幼兒學(xué)步或?qū)W騎自行車，需要循序漸進(jìn)的一個(gè)過程，首先戴在口中能適應(yīng)且不會(huì)有壓痛就可以，此后再練咀嚼；初戴說話發(fā)音改變，需要一個(gè)月以上才會(huì)逐漸正常。
（二）每餐后必洗，晚上需洗凈泡在清水里。
（三）有壓痛需及時(shí)復(fù)診修改。
八、 復(fù)診與處理
（一）戴牙惡心：上基托后部太長(zhǎng)。
（二）壓痛：邊緣不夠園鈍、基托伸長(zhǎng)過度、系帶緩沖不足。
（三）固位不良：用打樣膏校對(duì)密合情況，必要時(shí)自凝樹脂重襯，還可購(gòu)買義齒粘著膏使用，至一定時(shí)間適應(yīng)后就不需用。
（四）咬頰肌黏膜：把上磨牙頰尖適當(dāng)打磨內(nèi)收。
