回顧走過(guò)的路程,感觸最深的除了外人無(wú)法體會(huì)到的諸多艱辛外,更多的是門診在專業(yè)拓展方面經(jīng)歷了各種探索、彷徨、堅(jiān)持之后取得小小的進(jìn)步和收獲后的點(diǎn)滴欣喜。牙體方面:根管治療從最開始的手用不銹鋼器械預(yù)備到現(xiàn)在的機(jī)用鎳鈦器械預(yù)備,從開始的膠片成像到現(xiàn)在的數(shù)字影像,從樹脂的簡(jiǎn)單充填到樹脂美學(xué)充填、細(xì)節(jié)控制;修復(fù)方面:從開始時(shí)備牙與印模的籠統(tǒng)要求到現(xiàn)在的備牙與印模標(biāo)準(zhǔn)化程序化操作;牙周方面:從開始時(shí)簡(jiǎn)單的潔治到現(xiàn)在的齦下刮治、牙周手術(shù);頜外方面:從開始時(shí)簡(jiǎn)單的智齒拔除到現(xiàn)在的翻瓣術(shù)下阻生齒拔除,再到現(xiàn)在的種植項(xiàng)目的開展;正畸方面,從之前單一的直絲弓矯治技術(shù)到現(xiàn)在的多種矯治技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。看似順其自然,實(shí)則經(jīng)歷了一次次技術(shù)層面臨床操作的實(shí)驗(yàn)、細(xì)節(jié)的討論、人員的培訓(xùn)等繁瑣、反復(fù)、糾結(jié)的過(guò)程。每一個(gè)最初美好的想法都是在經(jīng)歷了數(shù)次現(xiàn)實(shí)的考驗(yàn)之后,才最終得以艱難實(shí)現(xiàn)。每一個(gè)看似完美的病例都是在整個(gè)團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)歷了不斷磨合,默契配合之后才最終得以高效完成。團(tuán)隊(duì)中每一個(gè)成員想做到“全而精”,的確很難,但在整個(gè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下,給患者提供全面、系統(tǒng)的診療方案和專業(yè)、細(xì)致的診療體驗(yàn),卻是我們作為醫(yī)生的本職所在。以下是對(duì)門診近期完成的幾個(gè)病例的回顧,希望能與各位同行有更進(jìn)一步的交流。
一 牙體:
圖1-1 根管治療和樹脂充填中用到的一些基本器械和材料
病例1組 :
圖1-2 以上是本門診近期完成的一些根管治療的病例,接下來(lái)將向根管超聲蕩洗與熱牙膠充填方向不斷完善。
圖1-3 橡皮障的使用、前牙樹脂充填術(shù)前術(shù)后
圖1-4 最近完成的一例前牙樹脂充填的病例
二 修復(fù):
古語(yǔ)道:紙上得來(lái)終覺(jué)淺,絕知此事要躬行。的確,想要對(duì)書本上的一些理論知識(shí)有一個(gè)深入的了解,必須要通過(guò)親自的實(shí)踐才會(huì)有切身的感受??谇会t(yī)學(xué)作為一門操作性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)科學(xué),更是如此。印模對(duì)于修復(fù)醫(yī)生來(lái)講,重要性不言而喻。那用何種印模材料,用何種方法制取的印模才更符合修復(fù)的需要呢?我想對(duì)于長(zhǎng)期從事這一專業(yè)的醫(yī)生來(lái)講,這個(gè)問(wèn)題的答案應(yīng)該是很簡(jiǎn)單的。但如果我們?nèi)ド罹恳幌麓鸢副澈蟮恼嬲?,我想并不是每個(gè)人都了解的。對(duì)于我們來(lái)說(shuō),想做到“知其然知其所以然”,可并非是一件容易的事。下面這個(gè)病例,我采取了三種印模方式,并灌注了三幅模型,期望通過(guò)這個(gè)病例更直觀地說(shuō)明,不同的材料、不同的方法制取的印模會(huì)得到清晰度、精確度不同的石膏模型。這也提示我們:材料很重要,方法亦重要。
病例2: 患者 女 46歲
主訴:上前牙齲壞數(shù)年,要求美學(xué)修復(fù)
查:11 12大面積缺損 溫度測(cè)遲鈍 探診無(wú)反應(yīng) 叩診(+) X線示:根尖周少量暗影;21 22 近中鄰面深齲洞 探稍敏感 溫度測(cè)同對(duì)照 叩診無(wú)不適
診斷:11 12 慢性根尖周炎 21 22深齲
方案:21 22樹脂直接充填; 11 12 RCT+纖維樁核+全瓷冠修復(fù)
圖2-1 術(shù)前正面、根管治療后唇側(cè)、根管治療后舌側(cè)、纖維樁核修復(fù)并初備牙后
圖2-2 藻酸鹽印模與對(duì)應(yīng)模型;硅橡膠一次法印模與對(duì)應(yīng)模型;硅橡膠二次法印模與對(duì)應(yīng)模型
圖2-3 修復(fù)體照片(技師:李澤)
圖2-4 術(shù)前術(shù)后對(duì)比照片
下面是一個(gè)殘冠保存治療的病例,患牙在進(jìn)行了完善的根管治療后進(jìn)行了全冠修復(fù),盡量保存了患牙,在一定程度上恢復(fù)了后牙的咀嚼功能。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講,與短期效果相比,我們更加期望獲得可以預(yù)見的長(zhǎng)期療效。就修復(fù)體而言,它的壽命除了和其下方的患牙的根管治療的效果有關(guān)外,還與修復(fù)體邊緣的密合性息息相關(guān)。密合度越高的修復(fù)體,繼發(fā)齲的發(fā)病率就會(huì)越低,修復(fù)體的壽命也就會(huì)越長(zhǎng)。
病例3:患者 男 39歲
診斷:46殘冠 慢性根尖周炎
方案:46 RCT+樹脂纖維樁核+全瓷冠修復(fù)
圖3-1:46樹脂纖維樁核修復(fù)后
圖3-2:硅橡膠兩次法印模 可見360度清晰齦溝翼
圖3-3:頰側(cè)肩臺(tái)放大照片:可見預(yù)備體邊緣線清晰、易辨認(rèn)
圖3-4:排齦后修復(fù)體試戴:可見肩臺(tái)處就位良好,粘接后牙周狀況佳。目前此患者正在隨訪中,有待一年后的隨訪照片。隨訪對(duì)于我們從事臨床工作的醫(yī)生來(lái)講非常重要,否則是無(wú)法客觀地評(píng)價(jià)我們的專業(yè)技術(shù)是否帶來(lái)了的真正的預(yù)期效果。
病例4 患者 女 38歲
診斷:11慢性根尖周炎
方案:11 RCT+樹脂纖維樁核+鈷鉻全冠修復(fù)(患者因經(jīng)濟(jì)方面的考慮,無(wú)法接受美學(xué)效果更加出眾但價(jià)位相對(duì)昂貴的全瓷冠修復(fù)的方案)
圖4-1 纖維樁核修復(fù)并備牙后照,硅橡膠二次法印模照、修復(fù)體照片 、臨時(shí)冠照片
圖4-2 我的備牙工具(肩臺(tái)定位車針、鄰接打開車針、主備牙車針、合面定深車針、軸面拋光車針、肩臺(tái)拋光車針等)
圖4-3 術(shù)前、術(shù)后對(duì)比照片(11的鈷鉻冠盡管與全瓷冠的美學(xué)效果相比會(huì)稍有欠缺,但就金屬烤瓷修復(fù)而言,已經(jīng)在很大程度上達(dá)到了美觀和功能的雙重需求,滿足了患者現(xiàn)階段的治療期望。)
從以上三個(gè)病例不難看出,印模材料的性能和制取的方法都會(huì)對(duì)印模質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響,從而最終影響到修復(fù)體的質(zhì)量,如鄰接關(guān)系、咬合關(guān)系的精確度,邊緣密合度的實(shí)現(xiàn)等。
目前臨床常用的彈性印模材料主要有兩類:藻酸鹽印模材(或藻酸鹽印模材聯(lián)合瓊脂類印模材)和合成橡膠類印模材。藻酸鹽印模材雖然尺寸穩(wěn)定性和精度均欠佳,但因?yàn)椴牧铣杀据^低,在國(guó)內(nèi)基層診所和醫(yī)院應(yīng)用范圍仍然較大。合成橡膠類印模材,尤其是加成型硅橡膠和聚醚橡膠,以其良好的流動(dòng)性和較高的尺寸穩(wěn)定性及精確性而被認(rèn)為是目前較為理想的固定義齒的印模材料。
本人在近數(shù)年的加成型硅橡膠印模材料的臨床應(yīng)用中體會(huì)到,我們臨床醫(yī)生只要掌握了規(guī)范的印模技術(shù),就能夠較大程度上發(fā)揮加成型硅橡膠印模材料本身所具備的各項(xiàng)優(yōu)良性能。硅橡膠印模制取的方法一般分為兩種:一次法印模(又稱為雙混合印模技術(shù))和兩次法印模(又稱為精確印模技術(shù))。就我的體會(huì)而言:一次法操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行,但預(yù)備體邊緣清晰度和準(zhǔn)確性尚有待提高。兩次法印模雖然需要兩次排齦,且要制作輕體的溢出溝等,操作相對(duì)復(fù)雜,但由于由重體形成的初印模起到了個(gè)別托盤的作用,將流動(dòng)性較好的輕體擠壓至被排開的牙齦溝內(nèi),形成清晰、完整的齦溝翼,更加真實(shí)地復(fù)制出預(yù)備體的邊緣形態(tài)及表面解剖特征,最終為修復(fù)體的制作提供了良好的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
有研究表明,修復(fù)體齦緣與牙體組織間一般存在10-20um理論上的間隙,加上粘固時(shí)粘固劑增加的厚度(美國(guó)ADA規(guī)定粘固劑較大厚度為25-40um),有人測(cè)定全冠邊緣的縫隙一般在45-100 um,甚至更多。多數(shù)研究得出,100 um以內(nèi)被認(rèn)為是可以接受的間隙距離。但在臨床實(shí)際工作中,臨床醫(yī)生很難通過(guò)有效的手段來(lái)測(cè)量修復(fù)體與預(yù)備體間的密合程度。為了較大程度上提高修復(fù)體質(zhì)量,清晰、準(zhǔn)確的印模是首要前提。良好的印模材料配合規(guī)范的印模技術(shù),成為實(shí)現(xiàn)這一前提的必要條件。作為臨床修復(fù)醫(yī)生,我們需要對(duì)印模質(zhì)量加以控制,以對(duì)修復(fù)體的長(zhǎng)期預(yù)后及耐久性做出客觀的評(píng)估。
三 牙周
圖6 下頜兩中切牙貼面美學(xué)修復(fù)前進(jìn)行的冠延長(zhǎng)術(shù),以恢復(fù)原有的解剖牙冠長(zhǎng)度,使其與鄰牙相協(xié)調(diào)
四 種植
眾所周知,種植將是未來(lái)口腔修復(fù)的主流趨勢(shì),而且從利于患者的角度來(lái)講,我們也有必要掌握這一技術(shù)。種植技術(shù)看似簡(jiǎn)單,但我認(rèn)為其背后如術(shù)前檢查測(cè)量、手術(shù)設(shè)計(jì)(包括種植系統(tǒng)的選擇、植體的選擇,如何以修復(fù)為導(dǎo)向等)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中靈活應(yīng)對(duì)等都有很多的細(xì)節(jié)考慮和風(fēng)險(xiǎn)控制。所以當(dāng)我們具備了一定的相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備和積累了多專業(yè)的臨床感受后再開展這一項(xiàng)目可能會(huì)更妥當(dāng) 一些。我們就是這樣循序漸進(jìn),先從簡(jiǎn)單的開始,不斷發(fā)現(xiàn)欠缺,不斷逐步完善。有時(shí)候做專業(yè),勇于挑戰(zhàn)很重要,但按部就班也很好。
圖7-1 46種植術(shù)前、術(shù)后X線片
圖7-2 36種植術(shù)前、術(shù)后X線片
從專業(yè)角度來(lái)講,修復(fù)可以算是我從事較多的專業(yè)內(nèi)容。但在民營(yíng)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們遇到的患者通常都是有著涉及口腔各個(gè)專業(yè)的患牙,很多時(shí)候我們需要為患者提供一個(gè)設(shè)計(jì)更加全面、系統(tǒng),執(zhí)行更加高效、流暢的診療方案。這個(gè)時(shí)候我們醫(yī)生或許不是很擅長(zhǎng)每個(gè)專業(yè),但卻必須擁有各個(gè)專業(yè)知識(shí)背景下的全科的臨床思維。我一直認(rèn)為:一個(gè)醫(yī)生的能力的體現(xiàn)不僅是在臨床操作層面,更重要的是對(duì)患者整個(gè)診療過(guò)程的全局的把控。例如:術(shù)前溝通是否全面、有效;治療方案是否合理、可行;診療質(zhì)量是否可控、可測(cè),以及術(shù)后能否做到盡可能的隨訪以驗(yàn)證治療效果等。還有很重要的一點(diǎn),則是是否具備在診療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的順暢銜接和出現(xiàn)變化時(shí)的靈活應(yīng)對(duì)能力。所以從這個(gè)角度來(lái)講,有著全科思維的口腔專科醫(yī)生可以算是難以多得的人才了,而掌握著多個(gè)學(xué)科知識(shí)并能高質(zhì)量完成臨床工作的真正的全科醫(yī)生對(duì)于整個(gè)口腔醫(yī)療行業(yè)都可以稱得上是稀缺資源了。毫無(wú)疑問(wèn),誰(shuí)是這樣的稀缺資源,或者誰(shuí)擁有了這樣的稀缺資源,誰(shuí)在這個(gè)行業(yè)中就更具備競(jìng)爭(zhēng)力?,F(xiàn)在我所在的這家門診正在向著這個(gè)理想化的方向一步步前進(jìn)著。我們?cè)凇靶g(shù)業(yè)有專攻”的同時(shí),致力于培養(yǎng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的全科化思維,做到團(tuán)隊(duì)各個(gè)成員之間的有效協(xié)作,期望在不久的未來(lái)將我們的團(tuán)隊(duì)打造成為一個(gè)專業(yè)化、精細(xì)化、高效率的全科醫(yī)生治療團(tuán)隊(duì)。
術(shù)業(yè)有專攻,全科亦重要。雖然遙遠(yuǎn),但我們已經(jīng)上路;雖然艱難,但我們依然前行。
路漫漫其修遠(yuǎn)兮……