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關(guān)于楔狀缺損

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 發(fā)布時間: 2016-03-18  
 

楔狀缺損是指牙頸部硬組織發(fā)生的非齲性的緩慢消耗所致的缺損,常伴有不同程度的牙本質(zhì)過敏癥狀。對其發(fā)病原因和機制的研究,數(shù)不勝數(shù),結(jié)論也各有側(cè)重。但目前多數(shù)人認同這樣一個觀點:即認為楔狀缺損是機械磨損、酸蝕、牙頸部結(jié)構(gòu)薄弱、應(yīng)力疲勞等諸多因素共同作用而非單一因素作用的結(jié)果。至于其中哪一項為始動因素,則尚不清楚。這樣看來,想僅從臨床癥狀、病史、檢查等來判斷其發(fā)病原因并不是一件易事。

下圖是一張楔狀缺損的牙齒硬組織縱磨片圖:可見其之所以復(fù)雜的其中一個原因在于它發(fā)生在牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)三種不同的牙體組織的交界處,三種牙體組織理化性質(zhì)不同,組織結(jié)構(gòu)不同,注定了在其病理和臨床方面的研究方面將會存在很多的未知領(lǐng)域。

關(guān)于楔狀缺損

下圖顯示的是釉牙骨質(zhì)界處的三種連接方式:牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)(60%),牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì)端端相接(30%),牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì)相互分離(10%)。可見后兩種情況下,一旦牙齦萎縮,楔狀缺損產(chǎn)生,牙本質(zhì)敏感癥狀則更易發(fā)生。

 

關(guān)于楔狀缺損

 

牙骨質(zhì)是覆蓋于根面的一層硬結(jié)締組織,在牙頸部較薄,約為20-50微米。其主要由細胞和礦化的細胞間質(zhì)組成。無機鹽約為重量的45%-50%,有機物和水約為50%-55%。無血管和神經(jīng)。楔狀缺損導(dǎo)致的敏感癥狀主要與釉牙骨質(zhì)界附近的牙本質(zhì)暴露,牙本質(zhì)小管開放狀態(tài)有關(guān)。牙本質(zhì)敏感癥狀的發(fā)病機制尚不十分清楚。目前主要有神經(jīng)學(xué)說、牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說、流體動力學(xué)理論三種,其中被普遍接受的仍為流體動力學(xué)說(具體內(nèi)容,不在這里贅述)。

應(yīng)力疲勞在楔狀缺損的發(fā)生過程中是一個必須要提到的因素。很多的有限元應(yīng)力分析研究和實驗應(yīng)力研究都提示長期的咀嚼應(yīng)力使釉質(zhì)裂紋萌生、擴展、最終導(dǎo)致牙頸部缺損。同時由于拉應(yīng)力集中在牙頸部,使釉柱之間化學(xué)連接中斷,水和其他小分子物質(zhì)進入羥磷灰石晶體之間阻斷化學(xué)連接再建立,牙齒更易受到機械磨損和酸蝕的損害。有學(xué)者將由應(yīng)力所致的牙頸部角形病理缺損命名為abfraction,以區(qū)別刷牙和酸蝕等因素形成的缺損。但很多臨床實驗研究因缺乏嚴格對照,使得牙頸部應(yīng)力集中導(dǎo)致缺損這樣類似的觀點無法被科學(xué)采信,也就是說很多的觀點尚沒有被臨床所證實。

目前階段,多因素綜合作用導(dǎo)致楔狀缺損的觀點仍然是主流的觀點。

 

典型的楔狀缺損臨床是很常見的:多由2個平面相交而成,有的由3個平面組成,邊緣整齊,表面堅硬光滑,一般為牙體本色,有時有程度不等的著色。下面是我最近接診的一個患者,就是這樣一個典型的病例:

 

患者 女 23歲主訴:兩側(cè)后牙刷牙時敏感一月余

查:15、14、24、25、26淺楔狀缺損,探敏感,叩診無不適,溫度測同對照

診斷:15、14、24、25、26楔狀缺損

處理:15、14、24、25、26全酸蝕+樹脂玻璃離子復(fù)合體墊底+3M z350樹脂直接充填,調(diào)合,拋光。

 

關(guān)于楔狀缺損

 

關(guān)于楔狀缺損

 

關(guān)于楔狀缺損

 

 

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

以下是14、15的治療過程:排齦、酸蝕、粘結(jié)、修形、拋光

 

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

以下是本人在處理類似病例時經(jīng)常思考的幾個問題:

1.       楔狀缺損充填前是否要進行洞形預(yù)備?

2.       是采用全酸蝕還是自酸蝕?

3.       如何控制隔濕?

4.       如何避免懸突?

5.       充填時如何塑形至比較理想的牙體外形?

關(guān)于楔狀缺損

關(guān)于楔狀缺損

我個人的理解:

1.楔狀缺損充填前是否要進行洞形預(yù)備要依據(jù)具體的病例具體分析后確定,即缺損的深淺,邊緣的位置,癥狀的輕重等。此病例缺損相對較淺,邊緣基本平齦,敏感癥狀一般,故而在牙體預(yù)備方面傾向于保守,未特意制備洞形。我的臨床感受是對于充填體的固位,洞形只是其中的一個因素,對于樹脂粘接來說,粘接面的處理,隔濕的控制等似乎顯得更加重要。但對于一些色素沉著的楔狀缺損病例,考慮到銜接處美觀效果,合向邊緣斜面的制備則比較必要。

 

2.楔狀缺損下方的牙本質(zhì)從病理學(xué)角度來講屬于硬化牙本質(zhì)(透明牙本質(zhì)),它和修復(fù)性牙本質(zhì)一樣也屬于反應(yīng)性牙本質(zhì),其組織病理特點牙本質(zhì)小管數(shù)量少,行走方向彎曲,形態(tài)不規(guī)則,牙本質(zhì)小管中充滿鈣化結(jié)晶,堵塞牙本質(zhì)小管,常呈現(xiàn)出較強的透明性,表面光滑質(zhì)硬。其粘結(jié)強度低于健康牙本質(zhì)。從理論的角度來講,更多的粘結(jié)組織面位于牙釉質(zhì)時,全酸蝕的粘結(jié)效果更加肯定一些,但對于一些敏感癥狀明顯的患者,尤其是缺損到達牙本質(zhì)深層的病例,自酸蝕在敏感控制方面更有優(yōu)勢。在我看來,維持粘結(jié)強度和控制敏感癥狀兩者無法充分兼得,在側(cè)重粘結(jié)強度時我選擇全酸蝕,在側(cè)重敏感控制時我選擇自酸蝕,兩種酸蝕方法沒有明確的分類依據(jù),多數(shù)情況下依據(jù)臨床檢查和對患者癥狀的判定。

 

3.對于缺損位于齦上的病例來講可借助橡皮障,但平齦甚至齦下的患者只有借助排齦線或排齦膏了。齦溝液對組織面的污染程度對充填體的粘結(jié)效果影響很大,對于這類患者只能說是盡量減少齦溝液的滲出,以在盡量短的時間內(nèi)完成操作,完全做到有效隔濕是不現(xiàn)實的。

 

4.避免懸突的產(chǎn)生對于楔狀缺損的充填來說是較大的挑戰(zhàn)。即使臨床上在肉眼直視下用探針檢查后認為沒有懸突,如果放到顯微鏡下可能就未必了。所以,避免懸突的產(chǎn)生嚴格地說應(yīng)當(dāng)是消除明顯的懸突。除了用黃標(biāo)的金剛砂車針修形外,我們還可以借助刀片等器械去除位于齦下的明顯的懸突。

 

5.關(guān)于理想的牙體外形,則要從正常的牙體解剖形態(tài)說起,尤其是上下頜第一、第二前磨牙的頰面頸部1/3的牙體形態(tài):

 

關(guān)于楔狀缺損

上圖是右側(cè)上頜第一前磨牙的近中面視圖,可見頰側(cè)的外形高點位于頸1/3處的頰頸嵴處。在這里,頰頸嵴是一個很重要的解剖結(jié)構(gòu)。頰頸嵴:頰側(cè)軸面上從牙尖頂伸向牙頸的縱形隆起的頸部部分。也就是說,其頰面不是一個簡單的平面,而是有著三維立體的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征。近遠中向有過渡,合齦向也有過渡。而且合齦中的齦向過渡即與牙根面的銜接想要做得自然延續(xù)可是需要豐富的經(jīng)驗和技巧;同時,合向過渡時臨床很容易忽略頸1/3頰頸嵴的塑形,通常會塑造的過于平坦,這與我們?nèi)狈πg(shù)前的參照有關(guān)。其實,深究起來,此處的軸面突度是有著其重要的生理意義的(下文中將會提及)。

 

由此可以看出,我們在楔狀缺損充填前對缺損處即將恢復(fù)的外形要有一個設(shè)計與預(yù)期:是恢復(fù)出完整的冠部形態(tài),還是恢復(fù)其生理的冠根銜接的形態(tài)(對于原本牙齦萎縮的病例)?是將缺損充填平齊即可還是恢復(fù)原有的生理突度?

 

接下來,讓我們溫習(xí)一下牙冠軸面突度的生理意義:咀嚼時,正常的生理突度,可以按摩牙齦,促進血液循環(huán);牙冠突度度過小,甚至無突度,咀嚼過程中排溢的食物會直接撞擊在牙齦組織上,造成牙齦創(chuàng)傷,可能引起創(chuàng)傷性牙齦萎縮.牙冠突度過大,咀嚼過程中排溢的食物直接滑至口腔,則牙齦失去食物的生理性按摩作用,可能產(chǎn)生廢用性萎縮,同時失去了牙頸部的自潔作用,可引起齦炎,或成為齲病發(fā)展的條件.牙冠頸1/3的突度,還可擴展齦緣,使其緊張有力。

 

以下是顯示唇側(cè)牙冠軸面突度過平、過突、適合的三張圖:

關(guān)于楔狀缺損

這樣看來,過平與過突都不可取,接近生理狀態(tài)才是最合適的。

 

與楔狀缺損相關(guān)的內(nèi)容太多太多,今天就先寫到這里吧

給自己的思考題:楔狀缺損充填材料的選擇和充填方法?(又是一個復(fù)雜的課題……

 

小結(jié):楔狀缺損沒有我們想象的那么簡單 。

 

  
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