牙髓壞死首次就診后產(chǎn)生診次間痛的病因分析（2005年5月完稿）
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摘要 目的 研究牙髓壞死病例根管治療過(guò)程中首診后并發(fā)診次間痛的原因并提出防治措施。方法 對(duì)250例牙髓壞死患牙分成兩組采用不同的治療方法，分析總結(jié)其中60例發(fā)生診次間痛的病因及相關(guān)因素。結(jié)果 牙髓壞死患者首診擴(kuò)管后發(fā)生診次間痛的機(jī)率明顯高于首診不擴(kuò)管的患牙。結(jié)論 牙髓壞死病例除有竇道型患牙外，根管治療首診時(shí)，應(yīng)僅清理髓室初步殺菌后開(kāi)放引流而不予擴(kuò)管，復(fù)診時(shí)再進(jìn)行擴(kuò)管，這樣可以降低診次間痛的發(fā)生率，減輕患者的痛苦及就診次數(shù)。 |
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關(guān)鍵詞牙髓壞死 首診 診次間痛 初步殺菌 開(kāi)放引流 |
根管治療過(guò)程中診治間隔期內(nèi)出現(xiàn)疼痛與腫脹等急性癥狀稱為診次間痛（Inter appointment Pain ，I－AP）。[1]病人輕者表現(xiàn)為患牙疼痛不適，不敢咬合，嚴(yán)重者可有急性根尖周炎的表現(xiàn)，并伴有牙槽膿腫或頜面部蜂窩織炎，面部腫脹，張閉口受限，甚至高燒、寒戰(zhàn)等，在治療中加重了病人痛苦。筆者將長(zhǎng)期收集的口腔內(nèi)科臨床牙髓壞死病例隨機(jī)進(jìn)行分組與比較，發(fā)現(xiàn)牙髓壞死病例根管治療過(guò)程中首診擴(kuò)管后發(fā)生診次間痛的機(jī)率較大。結(jié)果認(rèn)為，對(duì)于牙髓壞死病例除有竇道患牙外，均應(yīng)采取首診不擴(kuò)管，這樣可以盡量避免診次間痛的發(fā)生。
方 法
1. 牙髓壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)：穿髓孔探診無(wú)反應(yīng)，冷熱診及電診均無(wú)反應(yīng)，開(kāi)放髓腔時(shí)有惡臭，根尖片牙周膜增寬或根尖周有透射區(qū)。根尖區(qū)粘膜有或沒(méi)有竇道[2]
2. 臨床資料：收集了2001.4－2005.4經(jīng)筆者接診治療的后牙牙髓壞死病例250例，其中前磨牙65例，后磨牙185例，根尖有竇道者79例，無(wú)明顯竇道者171例，其中男性112例，女性138例，年齡31－68歲。
3. 治療方法：
將250例牙髓壞死患牙采取隨機(jī)抽樣方式分成兩組，第一組為實(shí)驗(yàn)組共125例，采用傳統(tǒng)的根管治療方法，即拍根尖片確定根管工作長(zhǎng)度，首診去除腐質(zhì)，常規(guī)開(kāi)髓拔髓、根管預(yù)備，機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備分別交替進(jìn)行，即用擴(kuò)大針由15號(hào)－40號(hào)依號(hào)序進(jìn)行擴(kuò)管，3％過(guò)氧化氫液和0.9％氯化鈉液、甲硝唑液交替沖洗根管，根管內(nèi)置入甲硝唑液棉捻開(kāi)放引流。第二組為對(duì)照組共125例，采用以下方法進(jìn)行治療：揭髓室頂，去除齲壞以及腐爛牙體組織，清理髓室和根管內(nèi)感染物質(zhì)，采用15號(hào)擴(kuò)大針緩緩進(jìn)入根管，嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，輕輕打通根尖通道，不進(jìn)行根管擴(kuò)銼，然后用3％過(guò)氧化氫液和0.9％氯化鈉液、甲硝唑液緩慢交叉沖洗根管，棉捻吸干后在根管口放置松軟甲硝唑小棉球開(kāi)放引流，初步殺菌后囑隔日復(fù)診，復(fù)診時(shí)再用15－40號(hào)根管擴(kuò)挫針擴(kuò)挫根管，用前述藥物交替沖洗，吸干后封氫氧化鈣糊劑，按常規(guī)操作規(guī)程完成根管治療。兩組均輔以消炎止痛藥口服，預(yù)防術(shù)后反應(yīng)。
結(jié) 果
療效標(biāo)準(zhǔn)：有效：臨床無(wú)主觀癥狀，根尖區(qū)粘膜無(wú)潮紅、觸痛；有診次間痛：臨床出現(xiàn)腫痛等主觀癥狀，牙周松動(dòng)加劇，牙根尖部粘膜紅或出現(xiàn)瘺管。
筆者共治療250例死髓牙，其中第一組實(shí)驗(yàn)組125采取首診擴(kuò)管后，有51例出現(xiàn)診次間痛，發(fā)生率為40.80％；第二組對(duì)照組125例采取首診不擴(kuò)管僅清理根管，輕輕打通根尖通道，開(kāi)放引流，有9例出現(xiàn)診次間痛，發(fā)生率為7.20％.兩組有高度顯著性差異，對(duì)照組明顯優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組（P<0.01）采用χ2檢驗(yàn)計(jì)算器1.61作卡方檢驗(yàn)：
250例死髓牙出現(xiàn)診次間痛的情況列表 n％
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組別 |
有診次間痛 |
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有效 |
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合計(jì) |
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例數(shù) |
% |
例數(shù) |
% |
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實(shí)驗(yàn)組 |
51 |
40.8 |
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74 |
59.2 |
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125 |
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對(duì)照組 |
9 |
7.20 |
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116 |
92.8 |
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125 |
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合計(jì) |
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60 |
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190 |
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250 |
χ2＝38.28，P<0.01
結(jié) 論
1. 在以上研究中，牙髓壞死患牙首診擴(kuò)管后發(fā)生診次間痛的機(jī)率與采取首診不擴(kuò)管相比χ2＝38.28，P<0.01，它們之間有顯著性差異。分析原因：牙髓壞死后，破壞的牙髓組織和它的分解產(chǎn)物、細(xì)菌和所產(chǎn)生的毒素，都局限在髓室及根管中，患牙根管內(nèi)其實(shí)正是一個(gè)細(xì)菌大量繁殖的場(chǎng)所，含有大量的以厭氧菌為主的混合細(xì)菌，它們對(duì)根尖周組織有一定刺激性，而機(jī)體則對(duì)這種刺激發(fā)生抵抗和防御反應(yīng)，兩方面不斷對(duì)抗而逐漸達(dá)成相對(duì)的平衡。在機(jī)械擴(kuò)銼時(shí)破壞了髓腔和根尖周組織的內(nèi)環(huán)境，打破了細(xì)菌原有的這種相對(duì)的生態(tài)平衡，另可能由于髓腔和根管各區(qū)段所含厭氧菌成分和比例不一致，而常規(guī)根管擴(kuò)挫時(shí)易將髓腔中的細(xì)菌帶入根尖，引起菌群失調(diào)導(dǎo)致根尖組織的炎癥；另一原因，預(yù)備后置入根管口或髓腔中的棉捻將可能堵塞根管，引起引流不暢，不能緩沖炎性滲出物積聚所產(chǎn)生的壓力，也會(huì)出現(xiàn)診治間隔期內(nèi)疼痛與腫脹等診次間痛現(xiàn)象。原因之三，在常規(guī)根管治療首診時(shí)拔髓、擴(kuò)大根管時(shí)由于不好掌握進(jìn)針深度，或多或少將根管內(nèi)感染物質(zhì)推出根尖孔外，反復(fù)提插根管銼時(shí)又對(duì)根尖周組織造成不良的機(jī)械刺激，而根管沖洗時(shí)如雙氧水壓力過(guò)大，達(dá)根尖孔外產(chǎn)生新生態(tài)氧造成體積膨脹，刺激根尖周組織，也會(huì)加重根尖周炎癥反應(yīng)。
2. 對(duì)另一組牙髓壞死病例采取首診時(shí)不擴(kuò)管，輕輕打通根尖通道，小心沖洗根管后在根管口放置松軟小棉球，進(jìn)行初步殺菌，減少根管內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量，降低感染程度后，在隔日復(fù)診時(shí)再進(jìn)一步進(jìn)行根管無(wú)菌處理，另外，沖洗過(guò)程中應(yīng)用了甲硝唑液液對(duì)根管進(jìn)行了必要的初步殺菌。必須注意的是，我們?cè)谶M(jìn)行根管沖洗時(shí)，壓力不要太大，以免將細(xì)菌以及異物沖出根尖孔外引起急性感染。為此，我們?cè)谂R床針對(duì)牙髓壞死病例，除有竇道型外，應(yīng)該在首次就診時(shí)不予擴(kuò)管，僅輕輕打通根尖通道，進(jìn)行常規(guī)沖洗開(kāi)放引流，避免根管過(guò)度預(yù)備，避免超過(guò)根管工作長(zhǎng)度，這樣可以降低診次間痛的發(fā)病率，減少患者的痛苦和就診次數(shù)。
3. 另外，現(xiàn)代根管治療新技術(shù)提倡雙向敞開(kāi)法進(jìn)行擴(kuò)管，先去除了髓腔及根管上斷2/3的腐敗壞死物質(zhì)及細(xì)菌后，再進(jìn)行根尖1/3的根管預(yù)備，有效避免了感染物質(zhì)的進(jìn)入，應(yīng)該可以極大程度減少診次間痛的發(fā)生率。
