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垂直型根折的臨床診斷——附案例

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 發(fā)布時間: 2015-08-03  
 

在前一篇博文《關(guān)于牙隱裂及其診斷與治療》中,簡要介紹了美國牙體牙髓并學(xué)會對垂直型牙裂的最新分類法在該分類法中,垂直型根折是其中的一個獨立的分類。垂直型根折在臨床工作中意義重大,所涉及的內(nèi)容也比較多,在此專文敘述。

 

    問題的提出

    垂直型根折是我們臨床醫(yī)生很頭痛的問題,經(jīng)常會造成我們誤診誤治。有一定年資的醫(yī)生也許都碰到過這樣的事情,當(dāng)一個病人被診斷為根尖有炎癥后,常規(guī)進行根管治療,然后冠修復(fù)??墒遣痪?,患者又找上門來,牙根又開始發(fā)炎了,牙齦又腫起來了,再查,沒什么不妥,消消炎吧,再觀察觀察。然后,患者三天兩頭的來找你,一會兒不舒服了,一會兒牙齦腫了。沒辦法,再拍個片查查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)根裂了,只能勸病人拔掉?;颊邲]少花錢、沒少花時間,結(jié)果還是落的個拔牙,患者心理那個郁悶,醫(yī)生心理那個焦慮。這情景不止一次地在牙科上演著,直到今天還在繼續(xù),以后也還是會有。

 

    簡要介紹

    難道我們對垂直型根折就這么無奈嗎?我想,回答是的,的確很多時候我們很無奈。原因是垂直型根折是一個多因素結(jié)果,我們很難一一排解掉。其次,垂直型根折早期,沒有一個特征性的表現(xiàn)可以讓我們一查就知道,等到你拍片一看就知道牙根裂了,那時候已經(jīng)晚了,我們已經(jīng)沒有退路了。最后,垂直型根折在不同的發(fā)展階段,臨床癥狀和體征表現(xiàn)不同,同樣的垂直型根折,在不同的人身上,在每一個不同的牙齒上表現(xiàn)得也不盡相同。所以,如果我們沒有深入地了解,誤診誤治在所難免。

    在臨床工作中,建立起“垂直型根折”的意識,并時刻提高警惕,是很有必要的。除此之外,我們還要對垂直型根折做一些總結(jié),發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡,來給我們一些警示,以免我們陷入太深而難以自拔。

    很多垂直型根折都發(fā)生在根管治療后的牙齒上,當(dāng)然,沒有做過根管治療的牙齒也會發(fā)生,這一點必須要清楚。

    垂直型根折通常發(fā)生在雙尖牙、下頜磨牙的近中根以及上頜切牙。其它牙位相對較少發(fā)生,但不是說不會發(fā)生。

由于臨床癥狀和體征的不典型性,往往會和根尖周炎或者牙周炎的診斷相混淆。因此,如何鑒別就成了診斷最重要的環(huán)節(jié)。

 

    垂直型根折的表現(xiàn)形式

    垂直型根折通常從根尖或者從冠向隱裂擴展而來。垂直型根折常形成頰、舌向裂,可以累積整個牙根或者牙根的局部;可以僅僅發(fā)生在牙根的一個面上,如頰側(cè)面或舌側(cè)面,也可以是相對應(yīng)的兩個根面都被累及;可以是完全型的折裂(劈裂),也可以是不完全型的折裂(隱裂)。垂直型根裂不管它從哪里開始,范圍有多么的局限,它的自然過程就是不斷地擴展,直至整個牙根的完全折裂的過程。

 

    臨床表現(xiàn)

    疼痛、骨缺損、牙齦膿腫、瘺道是垂直型根折的常見臨床表現(xiàn)。我們可以看到,所有這些臨床表現(xiàn)都沒有太大的特異性。而且還容易和根尖周炎或者牙周炎相混淆。

    即便這樣,我們通過細微的檢查和甄別,還是可以找出一些相對應(yīng)該警惕的東西。

        一、疼痛

    疼痛多發(fā)生在咬合時,除非有急性炎癥的出現(xiàn),才會有自發(fā)痛的情況發(fā)生。疼痛程度比較輕或者有中度的疼痛,很少出現(xiàn)無法忍受的疼痛。慢性疼痛遷延不愈。即便你做了很完善的根管治療,牙齒還是有遷延不愈的疼痛,這時就應(yīng)該警惕了。如果做了冠修復(fù)、固定橋修復(fù)反復(fù)調(diào)合仍然無法消除咬合痛時,常提示有根折的可能性。

        二、牙齦腫脹

    很多垂直型根折患者來看診的原因就是牙齦腫脹、疼痛。這時我們可以發(fā)現(xiàn),牙齦腫脹的區(qū)域比較寬泛,與牙周膿腫很相似。腫脹主要集中在附著齦區(qū)域,與根尖周炎的軟組織腫脹以根尖周區(qū)域有區(qū)別。

        三、瘺道

    牙齦腫脹的后期,在牙齦上可以出現(xiàn)瘺道。這些瘺道的特點是遠離折裂牙根,局部可能出現(xiàn)不止一個瘺道,通常有兩、三個瘺道同時出現(xiàn)在一側(cè)或相對應(yīng)的兩側(cè)牙齦上。瘺口主要在附著齦上,通過插入牙膠尖定位可以發(fā)現(xiàn)瘺道比較長,瘺口的近牙根端指向根尖。

        四、骨缺損

    垂直型根折的骨缺損在早期范圍比較局限,探診可以發(fā)現(xiàn)牙齒的局部區(qū)域有非常深而窄的區(qū)缺損,這種缺損大多發(fā)生在頰側(cè)骨壁,隨著時間的推移,破壞的加重,骨缺損會逐步向臨牙間隔骨蔓延,最終形成“U”字形的骨缺損形態(tài)。骨缺損很少累及舌側(cè)骨壁。

    垂直型根折的臨床診斷——附案例

    如果我們一定要和牙周炎的骨缺損做一個鑒別比較的話,一般而言牙周炎的骨缺損范圍比較寬泛,常累及整個牙齒或者臨近牙齒也有比較明顯的骨缺損。而垂直型根折的骨缺損范圍比較局限,比較有診斷價值的是深而窄的缺損形態(tài)。

 

        X線診斷是少數(shù)可用以確診垂直型根折的檢查手段之一,看見明顯的牙根折裂線是確立診斷最重要的證據(jù),然而,更多的時候其X線表現(xiàn)形態(tài)具有多樣性,但并不能清楚地看到牙根的折裂線。

    需要重視的幾種常見X線影像學(xué)變化:

        1、  牙周間隙增寬

    垂直型根折的臨床診斷——附案例

 

        2、  “暈環(huán)”狀骨缺損  在折裂根周出現(xiàn)稀疏的“暈環(huán)”狀陰影通常被認為是垂直型根折比較典型的X線表現(xiàn)。但是,不能作為 診斷依據(jù),必須結(jié)合牙周探診結(jié)果或者手術(shù)探查等方式綜合判斷,這樣才可以避免誤診。下面的案例會加以說明。

   垂直型根折的臨床診斷——附案例

        3、  局限性深而窄的骨破環(huán)

        4、  縱向牙根折裂線

        5、  根尖或牙根“V”形分離

        6、  根充物或樁與牙根之間的間隙出現(xiàn),等等

        7、  折裂牙根或者冠修復(fù)體移位

    我們?nèi)庋塾袝r就可以看出折裂牙根或者冠修復(fù)體移位,是可以確診的臨床表現(xiàn),可惜臨床不常見。

 垂直型根折的臨床診斷——附案例

         From:February 1999 Radiology, 210, 545-549. Dental Vertical Root Fractures: Value of CT in Detection,Soraya Youssefzadeh et al

 

    切記,確診垂直型根折必須依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查的結(jié)果綜合判斷,否則非常容易造成誤診。尤其是X線診斷,除非看見牙根有裂隙的出現(xiàn),僅憑借骨缺損形態(tài)的變化,不足以得出明確的診斷。另外,一張X線片有時很難看出問題,必要時改變投照的水平角度,往往會有更多的信息顯示出來。手術(shù)探查也是我們必要的檢查手段之一,通過臨床手術(shù)翻瓣,在直視下我們可以觀察可疑根面的狀況來進行判斷。未來,借助CT掃描的成像分析,對于我們診斷垂直型根折會有很大的幫助。但是,目前高昂的檢測成本對普及應(yīng)用還是一個障礙。

    在后面的一些案例介紹中我們可以進一步來認識這些問題。

 

    案例一

   垂直型根折的臨床診斷——附案例

    垂直型根折在手術(shù)探查中可見狹長的頰側(cè)骨破壞。

 

    案例二

   垂直型根折的臨床診斷——附案例

    案例三

   垂直型根折的臨床診斷——附案例

    上面的兩張片子都顯示牙周骨破壞,很容易忽略垂直型根折的存在。

 

    案例四

垂直型根折的臨床診斷——附案例

 

    案例五

   垂直型根折的臨床診斷——附案例

     案例六

    垂直型根折的臨床診斷——附案例

 

     案例七

     垂直型根折的臨床診斷——附案例

近中根“暈環(huán)”狀影像,提示牙根折裂,同時可見根裂隙存在。垂直型根折可以確診。急性炎癥消除后拔牙前再次復(fù)查X線片,已經(jīng)可以看到明顯的根分離。

 

     案例八

    垂直型根折的臨床診斷——附案例

    該患者在病史采集和臨床檢查后有垂直型根折可能,然而X線檢查時第一次投照后沒有發(fā)現(xiàn)可疑,于臨床的情況出入比較大,于是再次改換投照角度,結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)根折線。拔牙后發(fā)現(xiàn)牙根折裂,但是沒有分離。

 

    通過以上八個案例的資料,我們可以對垂直型根折有一個比較深入的了解。在臨床工作中多加體會和總結(jié),一定會有一雙慧眼,從細枝末節(jié)中發(fā)現(xiàn)埋在我們面前的陷阱。

  
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