支抗微種植體對(duì)兔牙周組織損傷的影響
隨著瑞典科學(xué)家BRANEMARK等［1］骨結(jié)合理論的提出和現(xiàn)代種植技術(shù)的快速發(fā)展，一系列的種植體支抗在口腔正畸專(zhuān)業(yè)得以開(kāi)發(fā)應(yīng)用并取得了成功［2～5］。近年來(lái)發(fā)展很快的微型種植體支抗（MIA），以其支抗性能穩(wěn)定［6］、體積小、植入部位靈活、低創(chuàng)傷、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)受到了廣大正畸臨床醫(yī)師的歡迎，逐漸成為支抗研究的亮點(diǎn)和熱點(diǎn)。MIA由純鈦制成，直徑一般在1.2～2.0 mm，可植入相鄰兩牙的牙根之間、上頜結(jié)節(jié)處、腭部及磨牙后區(qū)三角，可以說(shuō)，微型種植體有效克服了傳統(tǒng)的種植體支抗所受到植入部位的限制，幾乎能夠植入正畸醫(yī)師所需要的任何一部位。臨床上最常用的植入部位是兩牙牙根之間的牙槽骨中。但是，由于兩牙牙根之間的牙槽骨骨量的限制，在操作中植入點(diǎn)和 植入方向稍有偏頗，就容易導(dǎo)致不必要的組織損傷，最容易導(dǎo)致的并發(fā)癥之一就是兩側(cè)鄰牙的牙周膜被損傷。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)通過(guò)建立兔牙周膜MIA損傷模型，觀(guān)察其損傷后組織愈合、修復(fù)的過(guò)程和方式，并探討這種損傷可能會(huì)造成的后果和影響。
1 材料與方法
1.1 材料 健康家兔12只，雄性9只，雌性3只，體質(zhì)量為（3.0±0.4）kg，兔齡8～11個(gè)月。微型種植體12枚，西北中邦公司生產(chǎn)，非自攻型，直徑為1.2/ 1.4 mm ，長(zhǎng)度為7 mm。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用0.2 mL/kg地西泮和鹽酸氯胺酮混合液，對(duì)家兔進(jìn)行麻醉后，局部消毒，選擇5號(hào)尖刀片切開(kāi)上、下頜中切牙之間的牙齦黏膜組織，切口長(zhǎng)約 2 mm ，距齦緣約3 mm，用骨膜剝離器剝離牙齦組織，用微型種植體專(zhuān)用的慢速車(chē)針鉆開(kāi)骨皮質(zhì)。然后用專(zhuān)用螺絲刀將微型種植體直接旋入牙槽骨中。旋入微型種植體時(shí)要使植入方向發(fā)生偏移，以確保能夠損傷相鄰牙齒的牙周膜。術(shù)后即刻用螺旋CT對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行斷層掃描（層距為1 mm），然后利用三維軟件進(jìn)行該部位的三維重建，觀(guān)察種植體所處的位置以及與鄰牙牙根之間的解剖關(guān)系，如經(jīng)檢查方向有誤，種植體與鄰牙牙根無(wú)接觸，則取出后變換方向重新植入，再次經(jīng)CT檢查與鄰牙牙根有接觸后為成功。即刻用專(zhuān)用螺絲刀直接將微型種植體直接從骨組織中旋出。將12只家兔分別在手術(shù)后的第1、5、28、56天處死，每次處死3只。
1.3 標(biāo)本的制作及病理結(jié)果的觀(guān)察 取下包含受損傷牙齒的上、下頜骨骨塊，修整、固定、脫鈣脫水，石蠟包埋，切片（厚3 μm），蘇木精-伊紅染色，光學(xué)顯微鏡下（100～200倍）觀(guān)察受損牙周膜的愈合過(guò)程及其修復(fù)方式，并照相。
2 結(jié)果
手術(shù)后第1天，受損傷部位的牙周膜連續(xù)性受到破壞，產(chǎn)生機(jī)械斷裂，牙周膜纖維與牙骨質(zhì)的連接中斷，牙周膜局部增寬。手術(shù)后第5天，受損傷部位開(kāi)始修復(fù)，牙周膜的纖維結(jié)締組織增生，排列稍亂；纖維母細(xì)胞增多，細(xì)胞核較大，膠原明顯增多；牙周膜下方可觀(guān)察到有化膿性炎癥，周?chē)写罅康闹行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)。手術(shù)后第28天，受損傷部位的牙周膜內(nèi)纖維結(jié)締組織的修復(fù)已經(jīng)基本完成，牙周膜纖維與牙骨質(zhì)的連接重新建立，但牙周膜的寬度比正常情況下增寬，膠原纖維增多，排列稍有紊亂，炎癥已經(jīng)基本消退；牙周膜與牙槽骨之間的連接逐漸建立。手術(shù)后第56天，受損傷組織的修復(fù)已經(jīng)基本完成。牙周膜、牙骨質(zhì)及牙槽骨三者之間又建立了緊密的聯(lián)系，但修復(fù)后的牙周膜寬度增加，膠原增多，可見(jiàn)比較粗大的膠原纖維帶的形成，其細(xì)胞成分相對(duì)較少，與牙槽骨的連接仍欠平滑，束狀骨板還未完全修復(fù)。
3 討論
牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦。其中牙周膜的作用最為重要［7］。本文結(jié)果顯示，牙周組織在受到損傷后基本可以順利地進(jìn)行自我修復(fù)。牙周膜的修復(fù)仍為纖維結(jié)締組織的修復(fù)，在功 能上得到了最大程度的保護(hù)。但是牙周膜的修復(fù)并不是完全的、徹底的。正常的牙周膜纖維排列規(guī)則有序，含有大量的細(xì)胞成分，這對(duì)維持牙齒的正常功能具有重要的作用。而修復(fù)后的牙周膜，寬度略有增加，膠原成分相對(duì)增多，可見(jiàn)比較粗大的膠原纖維帶的形成，其細(xì)胞成分相對(duì)較少，這些變化對(duì)受損傷牙齒的生物學(xué)行為會(huì)帶來(lái)一定的負(fù)面影響?？傮w而言，微型種植體對(duì)家兔牙周膜所造成損傷的修復(fù)整體結(jié)果是較好的，因?yàn)檫@種損傷的范圍較小，作用時(shí)間短，而且是在無(wú)菌手術(shù)操作的條件下發(fā)生的。有研究表明，牙周組織再生困難的可能原因是缺乏足夠的活性細(xì)胞，殘余的牙周膜及骨組織自身固有修復(fù)能力較弱［8］。本實(shí)驗(yàn)中，微型種植體致牙周膜損傷的范圍較小，作用時(shí)間短，而且是在無(wú)菌手術(shù)操作的環(huán)境下發(fā)生的，所以有足夠的剩余牙周組織進(jìn)行修復(fù)。但是在臨床上，如果微型種植體植入后損傷了牙周組織而沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，或者手術(shù)時(shí)損傷的范圍較大，損傷是否會(huì)加重，組織修復(fù)結(jié)果是否仍如本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，以及受傷牙齒在受到正畸力時(shí)是否還能夠發(fā)生正常的移動(dòng)，還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和探討。本實(shí)驗(yàn)是人為地用微型種植體造成兔牙周組織的損傷，損傷較為輕微，但是大部分的牙骨質(zhì)都被不同程度的傷及，說(shuō)明微型種植體已經(jīng)和牙根發(fā)生了接觸，可是在種植體植入的操作過(guò)程中，手術(shù)者并沒(méi)有感覺(jué)到明顯的阻礙感。提示，在臨床操作中，盡管使用的微型種植體是非自攻型的，但是僅憑手感來(lái)確定微型種植體有無(wú)損傷牙根還是不確定的，必須拍攝X線(xiàn)片予以確認(rèn)。當(dāng)然，在的臨床工作中，讓每一個(gè)病人植入微型種植體后都做螺旋CT掃描和三維重建也是不太現(xiàn)實(shí)的，但是起碼應(yīng)該拍攝X線(xiàn)根尖片，對(duì)可疑與牙根有接觸者，應(yīng)再?gòu)牟煌嵌扰臄z，直至確定是否有接觸。此外，許多學(xué)者認(rèn)為，植入頜骨內(nèi)的微型種植體在受到正畸力的作用下，會(huì)發(fā)生少量的位移，主要發(fā)生在垂直方向上［9，10］。雖然水平方向位移較小，但是隨著治療的進(jìn)程，很有可能會(huì)使原本沒(méi)有接觸的牙根與微型種植體發(fā)生接觸，這時(shí)病人可能會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)或者受力牙齒不再發(fā)生移動(dòng)，重要的是微型種植體可能會(huì)傷害到一些重要的組織器官，如上頜竇、下頜神經(jīng)管以及小血管等［11］。所以，定期拍攝X線(xiàn)片復(fù)查有一定的必要性，尤其是原本牙槽骨骨量較少或植入后的微型種植體與周?chē)慕M織器官比較接近者，而且如果選用的是自攻型微型種植釘則更要注意此類(lèi)情況的發(fā)生。
綜上所述，在進(jìn)行微型種植體植入手術(shù)的操作過(guò)程中，必須對(duì)植入的位置和方向進(jìn)行精確地控制，盡量避免傷及鄰牙的牙周組織
