支抗微種植體對(duì)兔牙周組織損傷的影響
隨著瑞典科學(xué)家BRANEMARK等［1］骨結(jié)合理論的提出和現(xiàn)代種植技術(shù)的快速發(fā)
展，一系列的種植體支抗在口腔正畸專業(yè)得以開發(fā)應(yīng)用并取得了成功［2～5］。近年來發(fā)展很快的微型種植體支抗（MIA），以其支抗性能穩(wěn)定［6］、體積小、植入部位靈活、低創(chuàng)傷、手術(shù)操作簡單等特點(diǎn)受到了廣大正畸臨床醫(yī)師的歡迎，逐漸成為支抗研究的亮點(diǎn)和熱點(diǎn)。MIA由純鈦制成，直徑一般在1.2～2.0 mm，可植入相鄰兩牙的牙根之間、上頜結(jié)節(jié)處、腭部及磨牙后區(qū)三角，可以說，微型種植體有效克服了傳統(tǒng)的種植體支抗所受到植入部位的限制，幾乎能夠植入正畸醫(yī)師所需要的任何一部位。臨床上最常用的植入部位是兩牙牙根之間的牙槽骨中。但是，由于兩牙牙根之間的牙槽骨骨量的限制，在操作中植入點(diǎn)和 植入方向稍有偏頗，就容易導(dǎo)致不必要的組織損傷，最容易導(dǎo)致的并發(fā)癥之一就是兩側(cè)鄰牙的牙周膜被損傷。本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)通過建立兔牙周膜MIA損傷模型，觀察其損傷后組織愈合、修復(fù)的過程和方式，并探討這種損傷可能會(huì)造成的后果和影響。
1 材料與方法
1.1 材料 健康家兔12只，雄性9只，雌性3只，體質(zhì)量為（3.0±0.4）kg，兔齡8～11個(gè)月。微型種植體12枚，西北中邦公司生產(chǎn)，非自攻型，直徑為1.2/ 1.4 mm ，長度為7 mm。
1.2 實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用0.2 mL/kg地西泮和鹽酸氯胺酮混合液，對(duì)家兔進(jìn)行麻醉后，局部消毒，選擇5號(hào)尖刀片切開上、下頜中切牙之間的牙齦黏膜組織，切口長約 2 mm ，距齦緣約3 mm，用骨膜剝離器剝離牙齦組織，用微型種植體專用的慢速車針鉆開骨皮質(zhì)。然后用專用螺絲刀將微型種植體直接旋入牙槽骨中。旋入微型種植體時(shí)要使植入方向發(fā)生偏移，以確保能夠損傷相鄰牙齒的牙周膜。術(shù)后即刻用螺旋CT對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行斷層掃描（層距為1 mm），然后利用三維軟件進(jìn)行該部位的三維重建，觀察種植體所處的位置以及與鄰牙牙根之間的解剖關(guān)系，如經(jīng)檢查方向有誤，種植體與鄰牙牙根無接觸，則取出后變換方向重新植入，再次經(jīng)CT檢查與鄰牙牙根有接觸后為成功。即刻用專用螺絲刀直接將微型種植體直接從骨組織中旋出。將12只家兔分別在手術(shù)后的第1、5、28、56天處死，每次處死3只。
1.3 標(biāo)本的制作及病理結(jié)果的觀察 取下包含受損傷牙齒的上、下頜骨骨塊，修整、固定、脫鈣脫水，石蠟包埋，切片（厚3 μm），蘇木精-伊紅染色，光學(xué)顯微鏡下（100～200倍）觀察受損牙周膜的愈合過程及其修復(fù)方式，并照相。
2 結(jié)果
手術(shù)后第1天，受損傷部位的牙周膜連續(xù)性受到破壞，產(chǎn)生機(jī)械斷裂，牙周膜纖維與牙骨質(zhì)的連接中斷，牙周膜局部增寬。手術(shù)后第5天，受損傷部位開始修復(fù)，牙周膜的纖維結(jié)締組織增生，排列稍亂；纖維母細(xì)胞增多，細(xì)胞核較大，膠原明顯增多；牙周膜下方可觀察到有化膿性炎癥，周圍有大量的中性粒細(xì)胞浸潤。手術(shù)后第28天，受損傷部位的牙周膜內(nèi)纖維結(jié)締組織的修復(fù)已經(jīng)基本完成，牙周膜纖維與牙骨質(zhì)的連接重新建立，但牙周膜的寬度比正常情況下增寬，膠原纖維增多，排列稍有紊亂，炎癥已經(jīng)基本消退；牙周膜與牙槽骨之間的連接逐漸建立。手術(shù)后第56天，受損傷組織的修復(fù)已經(jīng)基本完成。牙周膜、牙骨質(zhì)及牙槽骨三者之間又建立了緊密的聯(lián)系，但修復(fù)后的牙周膜寬度增加，膠原增多，可見比較粗大的膠原纖維帶的形成，其細(xì)胞成分相對(duì)較少，與牙槽骨的連接仍欠平滑，束狀骨板還未完全修復(fù)。
3 討論
牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦。其中牙周膜的作用最為重要［7］。本文結(jié)果顯示，牙周組織在受到損傷后基本可以順利地進(jìn)行自我修復(fù)。牙周膜的修復(fù)仍為纖維結(jié)締組織的修復(fù)，在功 能上得到了最大程度的保護(hù)。但是牙周膜的修復(fù)并不是完全的、徹底的。正常的牙周膜纖維排列規(guī)則有序，含有大量的細(xì)胞成分，這對(duì)維持牙齒的正常功能具有重要的作用。而修復(fù)后的牙周膜，寬度略有增加，膠原成分相對(duì)增多，可見比較粗大的膠原纖維帶的形成，其細(xì)胞成分相對(duì)較少，這些變化對(duì)受損傷牙齒的生物學(xué)行為會(huì)帶來一定的負(fù)面影響?？傮w而言，微型種植體對(duì)家兔牙周膜所造成損傷的修復(fù)整體結(jié)果是較好的，因?yàn)檫@種損傷的范圍較小，作用時(shí)間短，而且是在無菌手術(shù)操作的條件下發(fā)生的。有研究表明，牙周組織再生困難的可能原因是缺乏足夠的活性細(xì)胞，殘余的牙周膜及骨組織自身固有修復(fù)能力較弱［8］。本實(shí)驗(yàn)中，微型種植體致牙周膜損傷的范圍較小，作用時(shí)間短，而且是在無菌手術(shù)操作的環(huán)境下發(fā)生的，所以有足夠的剩余牙周組織進(jìn)行修復(fù)。但是在臨床上，如果微型種植體植入后損傷了牙周組織而沒有被發(fā)現(xiàn)，或者手術(shù)時(shí)損傷的范圍較大，損傷是否會(huì)加重，組織修復(fù)結(jié)果是否仍如本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，以及受傷牙齒在受到正畸力時(shí)是否還能夠發(fā)生正常的移動(dòng)，還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和探討。本實(shí)驗(yàn)是人為地用微型種植體造成兔牙周組織的損傷，損傷較為輕微，但是大部分的牙骨質(zhì)都被不同程度的傷及，說明微型種植體已經(jīng)和牙根發(fā)生了接觸，可是在種植體植入的操作過程中，手術(shù)者并沒有感覺到明顯的阻礙感。提示，在臨床操作中，盡管使用的微型種植體是非自攻型的，但是僅憑手感來確定微型種植體有無損傷牙根還是不確定的，必須拍攝X線片予以確認(rèn)。當(dāng)然，在的臨床工作中，讓每一個(gè)病人植入微型種植體后都做螺旋CT掃描和三維重建也是不太現(xiàn)實(shí)的，但是起碼應(yīng)該拍攝X線根尖片，對(duì)可疑與牙根有接觸者，應(yīng)再從不同角度拍攝，直至確定是否有接觸。此外，許多學(xué)者認(rèn)為，植入頜骨內(nèi)的微型種植體在受到正畸力的作用下，會(huì)發(fā)生少量的位移，主要發(fā)生在垂直方向上［9，10］。雖然水平方向位移較小，但是隨著治療的進(jìn)程，很有可能會(huì)使原本沒有接觸的牙根與微型種植體發(fā)生接觸，這時(shí)病人可能會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺或者受力牙齒不再發(fā)生移動(dòng)，重要的是微型種植體可能會(huì)傷害到一些重要的組織器官，如上頜竇、下頜神經(jīng)管以及小血管等［11］。所以，定期拍攝X線片復(fù)查有一定的必要性，尤其是原本牙槽骨骨量較少或植入后的微型種植體與周圍的組織器官比較接近者，而且如果選用的是自攻型微型種植釘則更要注意此類情況的發(fā)生。
綜上所述，在進(jìn)行微型種植體植入手術(shù)的操作過程中，必須對(duì)植入的位置和方向進(jìn)行精確地控制，盡量避免傷及鄰牙的牙周組織
有關(guān)成人正畸
成年人牙合系統(tǒng)由于具有特殊的生理狀態(tài)，不具有少年兒童特有的生長發(fā)育優(yōu)勢和容易誘導(dǎo)組織改建的有利條件，且成年人牙周病患者對(duì)牙槽骨吸收又有高度敏感性，使矯治受到一定的限制。為了在矯治中能得到患者的配合和理解，特提請(qǐng)注意發(fā)下幾點(diǎn)：
1.多數(shù)成年人患有不同程度的牙周炎，出現(xiàn)牙槽骨吸收、牙齦萎縮，甚至引起牙齒錯(cuò)位，如牙齒伸長、前傾，出現(xiàn)牙間隙或脫落等。在牙周炎存在的情況下移動(dòng)錯(cuò)位牙，會(huì)加速牙槽骨的吸收。因此，在正畸治療前，必須接受必要的牙周治療，如潔牙、齦下刮治、翻瓣刮治等，當(dāng)牙周炎癥得到控制后方能開始矯正牙。在整個(gè)正畸治療過程中還要根據(jù)情況定期做牙周治療。牙周病經(jīng)正畸和牙周聯(lián)合治療后，有助于增進(jìn)牙周組織的健康，減輕牙周病的進(jìn)一步惡化。
2.正畸治療實(shí)施前的檢查不能完全發(fā)現(xiàn)的潛在性或靜止性的牙髓、牙周疾患或未能預(yù)測的問題，在正畸治療過程中，可能引起病灶的活躍。出現(xiàn)疼痛、溢膿、牙齒松動(dòng)等癥狀時(shí)必須暫時(shí)中斷正畸治療，待病變牙齒接受牙髓、牙周治療后，方能再繼續(xù)矯正。有時(shí)甚至還不得不終止正畸治療，用修復(fù)的方法解決余留問題，如用假牙解決拔牙后剩余的間隙等，患者應(yīng)能理解。
3.大多青少年在牙齒移動(dòng)時(shí)不會(huì)產(chǎn)生牙槽骨吸收，因此青少年容易關(guān)閉拔牙或缺牙間隙；而成年人牙槽骨容易吸收，為避免此種情況的出現(xiàn)，成年人在關(guān)閉拔牙間隙時(shí)有時(shí)還需要借助于鑲牙等修復(fù)方法。
4.因?yàn)榍嗌倌甑娘D下頜關(guān)節(jié)有高度的適應(yīng)性，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。成年人的適應(yīng)改建功能差，有潛在性關(guān)節(jié)疾病者容易在矯治中出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙癥狀。有關(guān)節(jié)彈響疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生加以診治。正畸前有顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥狀者，應(yīng)先請(qǐng)關(guān)節(jié)科醫(yī)生會(huì)診。由于其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，正畸只是其治療手段之一，須與關(guān)節(jié)科醫(yī)生配合治療。
5.牙齒緊咬與磨牙癥（包括夜磨牙），不利于牙周組織健康，會(huì)加重牙周炎癥。出現(xiàn)此類癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，加以診治。
6.糖尿博血液病等全身性疾病，或長期服用類固醇類藥物或懷孕，都會(huì)影響牙周健康，不宜接受正畸治療。
7.某些在正畸前不能完全確認(rèn)的問題，如牙根與牙槽骨是否粘連？是否屬于采用拔牙矯治的邊緣性病例？下頜是否處于功能性后退或前伸位置等？可以根據(jù)初步診斷進(jìn)行正畸，然后再通過對(duì)矯治反應(yīng)的觀察，明確診斷，確定最后矯治計(jì)劃。因此，在正畸治療過程中修改矯治計(jì)劃是完全可能的，請(qǐng)予以理解。
8.由于成年人已無生長潛力，對(duì)顱面部輕中度骨骼不調(diào)引起的畸形，只能用正畸手段移動(dòng)牙齒的方法掩飾部分畸形，以改善顏面外觀。嚴(yán)重頜骨發(fā)育畸形或要求徹底改善面形者，必須用正頜外科手術(shù)才能改變頜骨的形態(tài)和位置。
