保險(xiǎn)公司以牙齒為非醫(yī)保拒賠
俗話說(shuō)，“牙疼不是病，疼起來(lái)要人命！”海鹽的周女士就遇到了這樣的苦惱，更讓人難過(guò)的是自己遭受了這樣的痛楚，保險(xiǎn)公司居然還拒賠。
2013年7月的一天，周女士不幸遭遇車(chē)禍，牙齒和胳膊受傷較重。事后交警作出事故認(rèn)定，汽車(chē)駕駛員朱某負(fù)事故全部責(zé)任，周女士無(wú)責(zé)任。事情已經(jīng)發(fā)生，周女士除了自認(rèn)倒霉外，便是積極維權(quán)。等到傷勢(shì)治療得差不多，今年1月，周女士便一紙?jiān)V狀將朱某及其車(chē)輛所投保險(xiǎn)公司告到了海鹽法院。
案件在審理過(guò)程中，被告保險(xiǎn)公司提出醫(yī)療費(fèi)中的1.6萬(wàn)余元屬于非醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由朱某自行賠償。而朱某則認(rèn)為，既然已經(jīng)投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)險(xiǎn)，當(dāng)然是由保險(xiǎn)公司賠。而這筆爭(zhēng)議的費(fèi)用正是周女士修復(fù)牙齒所花去的費(fèi)用。
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未做提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！边@種特別告知義務(wù)是法定義務(wù)。而《較高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條的規(guī)定，“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。
本案中，保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明對(duì)“責(zé)任免除”條款向朱某作出過(guò)明確說(shuō)明或明確解釋，同時(shí)其也未提供證據(jù)證明周某的非醫(yī)保用藥明顯不屬于治療交通事故傷者必須使用的藥品或者不是治療交通事故損傷而是治療傷者本身所患疾病。因此，法院對(duì)保險(xiǎn)公司提出的有關(guān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用的抗辯不予采信。
經(jīng)過(guò)審理，海鹽法院判決由保險(xiǎn)公司承擔(dān)該筆非醫(yī)保費(fèi)用。
