開(kāi)髓是去髓術(shù)及根管治療的一個(gè)重要步驟，其目的是為了打開(kāi)髓腔與口腔之間的通道，便于根管器械、藥物及材料能順利進(jìn)入根管的各個(gè)部位。過(guò)去各教科書大都把開(kāi)髓描述為：“在前牙的舌面及后牙的合面打開(kāi)與髓壁呈直線的通道，”并用繪圖展示。但筆者認(rèn)為，有的患牙若按照常規(guī)方法開(kāi)髓，勢(shì)必?fù)p傷太多的牙體組織，日后在咀嚼過(guò)程中很容易發(fā)生冠折裂。如何盡量減少對(duì)患牙的破壞而又能順利的進(jìn)行治療的各項(xiàng)操作，從而達(dá)到良好的治療效果，這是每個(gè)牙醫(yī)在臨床工作中都應(yīng)該認(rèn)真研究的課題。不同的牙位，不同部位的缺損及缺損程度不同，開(kāi)髓選擇的方式、方法也應(yīng)有所不同，臨床上可以根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用。在不影響治療操作的情況下，應(yīng)盡可能多的保留牙體組織，使治療后更適合于充填修復(fù)，且能保證修復(fù)后的殘冠不會(huì)有折裂（斷）的危險(xiǎn)。開(kāi)大開(kāi)小雖然只有一點(diǎn)之差，但是，就那么一點(diǎn)，就可能決定患牙的命運(yùn)。盡管現(xiàn)在對(duì)縱折牙有較好的保存技術(shù)，但一旦發(fā)生牙折患者必然要付出許多代價(jià)的。作為一個(gè)好牙醫(yī)，就應(yīng)該為患牙防患于未然。下面就幾種改良的開(kāi)髓洞型提出與同行商榷。
一、磨牙合面開(kāi)髓的改良
重度磨損、牙周病及楔狀缺損的患牙做去髓術(shù)及根管治療時(shí)都要在合面開(kāi)髓。傳統(tǒng)的開(kāi)髓洞位于合面的中央，要求與髓室壁呈直線的洞壁，這樣勢(shì)必要破壞較多的牙體組織，使患牙成為類似空殼的殘冠，日后發(fā)生冠折的可能性較大。因?yàn)椋履パ篮厦娓C溝與頰舌尖呈V形，其底部還有發(fā)育溝，形成結(jié)構(gòu)上的薄弱點(diǎn)，對(duì)合舌尖與V形窩溝呈杵臼關(guān)系，合力作用導(dǎo)致的牙冠縱折極易在此處形成，在此部位開(kāi)髓更增加冠折的危險(xiǎn)。
此類牙治療后一般不需冠修復(fù)，采用偏頰尖偏近中的小開(kāi)髓洞，可以使洞壁有更多的厚度（圖1），且避開(kāi)薄弱點(diǎn)，對(duì)減少治療后冠折具有積極的意義。在開(kāi)髓道形態(tài)方面，筆者提倡合面與髓頂呈喇叭形的小開(kāi)髓道，這樣既不影響根管器械的操作，又能保留更多的牙體組織。因?yàn)?，大多?shù)磨牙根管上段的形態(tài)走向與喇叭形通道是一致的（圖2）。
二、磨牙鄰面頸部齲開(kāi)髓的改良
磨牙鄰面頸部齲去齲備洞需要在直視下進(jìn)行，除了個(gè)別有缺牙的能從缺隙直接操作外，其余的都要從鄰合面鉆磨貫通。磨牙根管治療后充填修復(fù)，鄰面洞是最容易引起冠折的洞形，冠縱折或某一牙尖折裂是充填失敗的主要原因之一，這與開(kāi)髓時(shí)過(guò)多破壞牙體不無(wú)關(guān)系。那么，開(kāi)髓時(shí)向健側(cè)擴(kuò)展到什么程度才能達(dá)到便于根管操作，又能較大限度的減少牙體破壞？筆者通常采用的方法是下磨牙僅延續(xù)到中央溝，下方略向健側(cè)傾斜，與髓頂呈斜線即可。上磨牙亦不超過(guò)合面的中線。這樣可以保留近一半的牙體完整，充填后即使折裂也只局限在患側(cè)的某一個(gè)尖，能較好的避免牙冠完全縱裂。至于開(kāi)髓道的寬度則和合面洞一樣，以便于操作為度。
三、某些單根管牙楔缺開(kāi)髓的改良
單根管牙包括大部分上下前牙及部分下前磨牙，此類牙楔缺發(fā)生率高，并發(fā)牙髓病的也不少。但并發(fā)牙髓病者多為較深的楔缺，上前牙如按常規(guī)在舌側(cè)開(kāi)髓，很容易導(dǎo)致冠橫折。此類牙位置最有利于各種操作，根管也相對(duì)較直，楔缺較寬的病例可選擇從唇側(cè)開(kāi)髓，可使舌側(cè)保留完整，從而避免冠折的可能。唇側(cè)開(kāi)髓通道不如舌側(cè)直，可適當(dāng)向近切緣延伸，并將根管器械預(yù)彎（圖3），即可順利的完成各項(xiàng)操作，但有的充填后與患牙顏色可能不很協(xié)調(diào)，因而，對(duì)充填修復(fù)顏色要求較高者不適用。此外，唇面開(kāi)髓還適用于前牙前突的烤瓷冠修復(fù)病例，以保留舌側(cè)牙體的完整性，對(duì)防止冠折不無(wú)好處。
四、前牙鄰面缺損處開(kāi)髓的改良
前牙鄰面齲導(dǎo)致牙髓病變者大都離髓腔很近，在去齲后可直接從髓角暴露處鉆入，有落空感后再向健側(cè)適當(dāng)擴(kuò)展，至治療器械便于操作即可。這樣可以盡可能多保留健側(cè)牙體組織，對(duì)治療后預(yù)防冠折有重要意義，適用于齲洞偏唇側(cè)者（圖4）。對(duì)正常鄰面頸部齲患牙的開(kāi)髓，可適當(dāng)向舌側(cè)中央延伸，以根管器械能伸入為度。
五、切面缺損開(kāi)髓的改良
前牙重度磨損或外傷折斷牙，切面較大且牙本質(zhì)暴露，離髓腔也較近，選用細(xì)圓錐形車針或細(xì)裂鉆從切面中心點(diǎn)開(kāi)髓比較方便，開(kāi)髓道也便于固位樁釘?shù)脑O(shè)計(jì)。但應(yīng)注意洞口不可過(guò)大，因舌側(cè)牙體組織較唇側(cè)厚，故開(kāi)髓點(diǎn)應(yīng)略偏舌側(cè)，以免削弱切端的抗力作用。但對(duì)于切緣缺損不大或有微裂的牙應(yīng)選在舌隆突上方開(kāi)髓，以維護(hù)切端的完整性。
